NCCN遗传性结直肠癌实践指南2015第一版

2015
年第1版，05/04/15 © 2015 NCCN Inc. （美国国家癌症综合网络）版权所有。

未经NCCN 书面授权许可，不可将这些指南和解释部分以任何形式复制。

翻译：丁培荣，姜武，孔令亨，刘国臣，唐京华
注：除非特别指出，NCCN 对所有建议均达成2A 类共识。

临床试验：NCCN 认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励患者参加临床试验研究。

前 言
相较于已被临床工作者广泛接受的《结肠癌/直肠癌NCCN 临床实践指南》，NCCN 旗下另一本经典刊物《遗传性结直肠癌实践指南》尚未为大家所熟识。

此番，中山大学肿瘤防治中心结直肠科组织一线临床医生，将2015年第1版翻译成册供大家学习研究。

与《结肠癌/直肠癌NCCN 临床实践指南》不同，《遗传性结直肠癌实践指南》除了提供相应的治疗方案，更强调防治结合，注重对遗传性/家族性疾病的筛查发现和监测随访。

可以说，它是我们当下精准医疗时代防治结合的经典读物。

中山大学肿瘤防治中心历来重视遗传性结直肠癌的诊治工作。

从2011年起，医院在国内率先开展了针对所有新发结直肠癌患者的MMR 蛋白免疫组化检测和Lynch 综合征普筛，目前已检测病例近3000例，筛查出疑似Lynch 综合征200多例，使患者及其家族成员获得及时精准的治疗。

2014年，中心成为卫计委公布的肿瘤领域第二代基因测序20家试点单位之一，也是华南地区唯一获得试点资格的医院实验室；其推出的“遗传性肿瘤、肿瘤个体化治疗基因检测”检测项目，特别是“遗传性结直肠癌14基因突变检测”为遗传性结直肠癌的进一步筛查提供了坚实的技术保障。

在结直肠科主任潘志忠教授的倡导下，科室于2014年成立了遗传性结直肠癌工作小组，由结直肠科、病理科、分子诊断科和内镜科的相关医务人员组成，定期开展学术讲座、科普宣传和疑难病例讨论。

2015年，以工作小组成员为主要班底的遗传性结直肠癌咨询门诊正式设立，依托中山大学肿瘤医院强大的检测平台和丰富的临床诊治经验，为患者及其家属带来专业的遗传咨询和诊治建议。

为了推动我国遗传性结直肠癌防治工作的进一步深入，帮助国内医学同道更好的熟悉和掌握遗传性结直肠癌的筛查、诊治流程，中山大学防治中心遗传性结直肠癌工作小组对NCCN 《遗传性结直肠癌实践指南》进行了翻译，以飨读者。

本次翻译工作完全忠于英文版原文，但因时间紧迫，翻译和审校工作量巨大，以及翻译、理解水平所限，纰漏在所难免，敬请各位同道批评指正。

需要申明的是，本翻译稿为非正式出版物，仅供内部交流学习，不得用于任何商业行为。

中山大学肿瘤防治中心遗传性结直肠癌工作小组
2015.8 广州
联系方式
遗传咨询门诊：每周二上午
咨询邮箱：*************************.cn
联 系 人：丁培荣、孔令亨、姜武、孙惠萍
微 信：遗传性肿瘤防治讲堂
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翻译：丁培荣，姜武，孔令亨，刘国臣，唐京华
目录
高危结直肠癌综合征：
● ● 进一步风险评估的标准（HRS-1）
非息肉性综合征： 遗传性结直肠癌的全面评估（HRS-A ） ● Lynch 综合征（遗传性非息肉性结直肠癌）（LS-1） Lynch 综合征的IHC 和MSI 检测标准（LS-A ） 改良的Bethesda 标准（LS-B ） 阿姆斯特丹标准I 和II （LS-C ） 息肉性综合征：
超过70岁的Lynch 综合征患者相较于正常人群的肿瘤风险（LS-D ） ● ● APC 和MUTYH 基因检测标准（APC/MUTYH-1）
家族性腺瘤性息肉病/AFAP （FAP/AFAP-1）
✧ 家族性腺瘤性息肉病（FAP-1） FAP 的外科治疗策略（FAP-A ）
轻表型家族性腺瘤性息肉病（AFAP-1）
● MUTYH 基因相关息肉病（MAP-1）
● 黑斑息肉综合征（PJS-1）
● 幼年型息肉病综合征（JPS-1）
● 锯齿状息肉病综合征（SPS-1）
●
病因未明的结肠腺瘤性息肉病（CPUE-1）
这些指南是作者根据最新一致公认的治疗方法做出的共识的陈述。

任何临床医师欲参考或应用该指南应该按照个人所在的临床环境做出独立的医疗判断，以决定患者需要的护理和治疗。

NCCN 对该指南内容的使用或应用不发表任何陈述或保证，并且不承担使用或应用后的一切责任。

该指南版权为NCCN 所有。

未经NCCN 书面允许，该指南和解释部分不能以任何形式复制。

© 2015.
其他与结直肠癌相关的高危综合征（ADDIT-1）
HRS-1
2015年第1版，05/04/15 © 2015 NCCN Inc. （美国国家癌症综合网络）版权所有。

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翻译：丁培荣，姜武，孔令亨，刘国臣，唐京华 注：除非特别指出，NCCN 对所有建议均达成2A 类共识。

临床试验：NCCN 认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励患者参加临床试验研究。

a 子宫内膜癌小于50岁的患者，不符合改良版的Bethesda 标准; 然而，近期的证据表明，这些人也应该进行LS 的评估，进行评估。

b 见获取全面遗传性结直肠癌评估（HRS-A ）。

c
强烈建议在获知基因检测结果后进行遗传咨询。

对于可能符合遗传综合征的患者，需要有遗传咨询师，医学遗传学家，肿瘤科医生，胃肠病学医生，外科医生，肿瘤科护士或其他医疗专业人士早期参与到遗传咨询中。

HRS-A 1 OF 3
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翻译：丁培荣，姜武，孔令亨，刘国臣，唐京华 注：除非特别指出，NCCN 对所有建议均达成2A 类共识。

临床试验：NCCN 认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励患者参加临床试验研究。

全面评估遗传性结直肠癌
1 Burt R and Neklason DW. Genetic testing for inherited colon cancer. Gastroenterology 2005;128:1696-1716.
结直肠癌患者的家族史及家系状况
● 获得详尽的家族史，包括
↓ 父母
↓ 子女 ↓ 兄弟姐妹
↓ 父母的兄弟姐妹 详尽的内外科医疗病史 ● 强烈推荐病理检验
● 息肉
● 炎症性肠病 ● 遗传性综合征 ↓ Lynch 综合征（LS ） ✧ Muir-Torre 综合征 ✧ Turcot 综合征 ↓ FAP 及相关综合征 ✧ AFAP
✧ Gardner 综合征
✧ Turcot 综合征
↓ MAP
↓ PJS
↓ JPS
见常用的家谱符号（HRS-A 3-2）
和
系谱：先证者的第一，第二，第三级亲属
（HRS-A 3-3）
↓ 祖父母 ↓ 曾祖父母 ↓ 表/堂兄弟姐妹 ↓ 侄子侄女 ● 相关内容方面的至少信息
↓ 现时年龄和发病年龄（强烈建议在恶性肿瘤医疗文书上记录）
↓ 死亡年龄及死因
↓ 恶性肿瘤类型（注意多原发）
↓ 种族/国家
↓ 血缘关系
↓ 可疑结肠癌症状和额外的特定综合征表现
（例如，Muir-Torre 综合征，Turcot 综合征，PJS ，幼年性息肉病）1
↓ 所有其他遗传情况和先天缺陷
↓ PTEN-错构瘤综合征 ✧ Cowden 综合征 ✧ Bannayan-Riley-Ruvalcaba 综合征 相关临床表现的直接检查 ●
结肠镜
● 胃镜
● 眼睛检查
● 皮肤、软组织和骨检查
●
口腔检查
HRS-A 2 OF 3
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临床试验：NCCN 认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励患者参加临床试验研究。

全面评估遗传性结直肠癌
常用的家谱符号2
参见系谱：先证者的第一，第二，第三级亲属（HRS-A 3-3）
2 Bennett RL, Steinhaus KA, Uhrich SB, et al. Recommendations for standardized human pedigree nomenclature. Am J Hum Genet 1995;56:745-752.
HRS-A 3 OF 3
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临床试验：NCCN 认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励患者参加临床试验研究。

全面评估遗传性结直肠癌
系谱：先证者的第一，第二，第三级亲属3
参见常用的家谱符号（HRS-A 3-2）
3一级亲属：父母，兄弟姐妹，子女;
二级亲属：祖父母，阿姨，舅舅，侄女，侄子，孙子女，同父异母兄弟姐妹;
三级亲属：曾祖父母，曾阿姨，曾叔叔，曾孙，表兄弟。

LS-1
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临床试验：NCCN 认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励患者参加临床试验研究。

a 当没有合适的受影响患者时，应该考虑检测未受影响家庭成员。

但其结
果存在明显局限性，应注意讨论。

b 如果有一个以上的受影响的家庭成员，首先考虑：诊断年龄最年轻者，
多原发灶，结直肠或子宫内膜癌患者。

当检测肿瘤非结直肠癌或子宫
内膜癌时，该测试结果的局限性应进行讨论。

c 应有遗传专业人士开展检测前遗传咨询。

d 检测所有4个MMR 基因和上皮粘附分子（EPCAM ），是同时或者序贯进行，应由临床医生依具体情况决定。

e 对于检测发现存在有害LS 突变的个体，见Lynch 综合征监测（LS-3和LS-4）
f 危险家族成员定义如下：受影响个体或者先证者的一级亲属。

假如一级亲属无法或不愿进行检测，则需要更多的远房亲属检测家族中已知的突变。

LS-2
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注：除非特别指出，NCCN 对所有建议均达成2A 类共识。

临床试验：NCCN 认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励患者参加临床试验研究。

a 当没有合适的受影响患者时，应该考虑检测未受影响家庭成员。

但其结
果存在明显局限性，应注意讨论。

c 应有遗传专业人士开展检测前遗传咨询。

d 检测所有4个MMR 基因和上皮粘附分子（EPCAM ），是同时或者序贯进行，应由临
床医生依具体情况决定。

e 对于检测发现存在有害LS 突变的个体，见Lynch 综合征监测（LS-3和LS-4）
f 危险家族成员定义如下：受影响个体或者先证者的一级亲属。

假如一级亲属无法或不
愿进行检测，则需要更多的远房亲属检测家族中已知的突变。

g 无论患者发病年龄或家族史状况，对所有结肠直肠癌和子宫内膜癌患者进行IHC 和/或MSI 筛选（通常利用手术切除标本，但也可以在活检时执行），以确定个体患LS 风险。

这一策略已经在一些中心开展，且近期被CDC 结直肠癌基因组学实践与预防工作组所推荐，并证实是具有成本效益（EGAPP Recommendation Statement. Genetics in Medicine 2009;11:35-41)）。

常规肿瘤检测前，无需进行个体遗传学咨询。

要确保具备相应基础设施进行检测。

h 对于发现存在有害LS 突变的个体，参见LS 监视建议（LS-3和LS-4）。

Lynch 综合征 常规检测标准g 风险状态 检测策略
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翻译：丁培荣，姜武，孔令亨，刘国臣，唐京华： 注：除非特别指出，NCCN 对所有建议均达成2A 类共识。

临床试验：NCCN 认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励患者参加临床试验研究。

Lynch 综合征的管理
MLH1, MSH2, 和EPCAM 基因突变携带者的监测随访i,j
i 见70岁以上Lynch 综合征患者对比正常人群的患癌风险(LS-D).
j 结肠癌和子宫内膜癌之外的肿瘤，其筛查建议为专家共识而非循证医学依据
k Vasen HF, Blanco I, Aktan-Collan K, et al. Revised guidelines for the clinical management of Lynch syndrome (HNPCC): Recommendations by a group of European experts. Gut 2013;62:812-823.
见MSH6 and PMS2 基因突变携带者的监测随访 (LS-4)
注：除非特别指出，NCCN 对所有建议均达成2A 类共识。

Lynch 综合征的管理
l
i
见70岁以上Lynch 综合征患者对比正常人群的患癌风险(LS-D).
l 目前尚无充足数据来指导合适的初筛年龄。

现有的数据显示MSH6和PMS2基因突变携带者，相较于MLH1, MSH2, 和EPCAM 基因突变携带者，其结直肠癌和其他结肠外肿瘤的发生率更低。

然而，考虑到数据有限，且MSH6和PMS2基因突变携带者的外显率和发病年龄差异很大，在某些家族中在或早或晚的年龄开始结肠镜检查是合适的。

m
Wimmer K, Kratz CP, Vasen HF, et al. EU-Consortium Care for CMMRD (C4CMMRD). Diagnostic criteria for constitutional mismatch repair deficiency syndrome: suggestions of the European consortium ‘care for CMMRD’ (C4CMMRD). J Med Genet 2014;51:355-365.
亲属的风险
● 告知亲属遗传性肿瘤的可能性，可行相关风险评估和检查
●
推荐进行遗传咨询，考虑对有风险的患者亲属进行相关基因检测
生育建议
●
对于生育年龄的患者，建议进行产前诊断和辅助生殖，包括胚胎植入前遗传学诊断。

讨论应包括相关技术的风险，局限以及获益。

●
对于生育年龄的患者，如果夫妻双方是相同MMR 或EPCAM 基因突变的携带者（例如，夫妻双方都携带PMS2基因突变），需告知罕见隐性遗传综合征的风险（结构性错配修复缺陷【CMMRD 综合征】m ） ●
监测结果随访
n如果患者无法进行严密随访，可考虑次全结肠切除。

o具体手术类型的选择需要结合患者意愿和相关风险。

外科治疗需要考虑在内。

见NCCN指南结直肠癌筛查中的常见结直肠切除（CSCR-B）定义注：除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。

LS-A
1 OF 3
注：除非特别指出，NCCN 对所有建议均达成2A 类共识。

临床试验：NCCN 认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励患者参加临床试验研究。

Lynch 综合征IHC 和MSI 检测原则
LS-A
2 OF 3
注：除非特别指出，NCCN 对所有建议均达成2A 类共识。

临床试验：NCCN 认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励患者参加临床试验研究。

LS-A
3 OF 3
注：除非特别指出，NCCN 对所有建议均达成2A 类共识。

临床试验：NCCN 认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励患者参加临床试验研究。

肿瘤检测结果及进一步检查策略
LS-A 3-2的脚注
a 肿瘤检测策略适用于结直肠癌和子宫内膜癌，而在LS 相关的其他肿瘤中关于检测有效性的数据十分有限。

b 该检测对于结直肠癌以外的肿瘤并不适用。

c
如果有明确的家族史（例如：符合阿姆斯特丹标准）或存在其他遗传性肿瘤综合征的特点（多发结肠息肉），则对先证者进行进一步检测是必要的，或者对家族中其他成员进行肿瘤检测，因为可能存在拟表型。

d
IHC 和/或MSI 检测异常但是相关基因检测未发现胚系突变的个体仍有可能是Lynch 综合征患者，目前针对此类患者是否需要参照Lynch 综合征或依据个
人/家族史（见NCCN 结直肠癌筛查指南--针对一般风险和高危患者）进行管理尚无共识。

越来越多的证据显示，多数此类具有异常肿瘤而未发现胚系突变的个体存在成对的MMR 基因体细胞突变/改变。

尽管其有效性仍待证实，但是对肿瘤细胞DNA 进行相应的基因检测来评估体细胞突变是有意义的。

存在成对的MMR 基因体细胞突变/改变的个体很可能并不是Lynch 综合征患者，其管理应依据其个人/家族史。

e 应有遗传专业人士开展检测前遗传咨询。

f
Lynch 综合征胚系突变检测包括肿瘤异常检测结果所提示的相应基因，或包括MLH1，MSH2，MSH6，PMS2和EPCAM 基因在内的多基因检测
g MLH1基因结构性表观突变的评估指血或其他正常组织的MLH1启动子甲基化检测
h 对肿瘤细胞DNA 进行相应的体细胞MMR 基因检测来评估体细胞突变有助于解释异常的IHC 和/或MSI i
直肠癌组织中MSH6缺失可能是由于治疗后改变（新辅助放化疗）
LS-B
注：除非特别指出，NCCN 对所有建议均达成2A 类共识。

改良版Bethesda 标准
通过IHC 和/或MSI 检测结直肠癌中的Lynch 综合征患者1
下列情况时需对患病个体的肿瘤检测MSI ： ● 结直肠癌2患者年龄小于50岁
● 存在同时性或异时性，结直肠及其他LS 相关肿瘤3，无论患者年龄 ● 60岁以内的结直肠癌患者存在MSI-H 组织学特点4
● 结直肠癌患者有1个及以上一级亲属患有LS 相关肿瘤3，其中一个肿瘤发病年龄早于50岁 ● 结直肠癌患者有2个及以上一级或二级亲属患有LS 相关肿瘤3，无论发病年龄
1
Umar A, Boland CR, Terdiman JP, et al. Revised Bethesda Guidelines for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) and microsatellite instability. J Natl Cancer Inst 2004;96:261-268. 2
子宫内膜癌发病小于 50 y 并不包括在改良版 Bethesda 标准中; 但最近的研究显示此类患者应该进行LS 相关检测评估。

.
3
LS 相关肿瘤包括结直肠癌，子宫内膜癌，胃癌，卵巢癌，胰腺癌， 输尿管和肾盂癌, 胆道癌，神经系统肿瘤（常为胶质瘤，如Turcot 综合征），小肠癌，以及皮脂腺腺瘤和Muir-Torre 综合征中的角化棘皮瘤。

4
存在肿瘤浸润淋巴细胞，Crohn's 样淋巴细胞反应，粘液/印戒分化，或髓样生长方式。

LS-C
注：除非特别指出，NCCN 对所有建议均达成2A 类共识。

阿姆斯特丹标准I 1,2
至少3个亲属患有结直肠癌；并满足下列所有标准： ● 其中1人应为其他2人的一级亲属； ● 至少连续2代受累；
● 至少1人发病年龄小于50岁； ● 除外家族性腺瘤性息肉病（FAP ）； ● 肿瘤需经病理学证实
改良版临床诊断Lynch 综合征的最小标准
（阿姆斯特丹标准II ）1,2
至少3个亲属患有LS 相关肿瘤（结直肠癌、子宫内膜癌、小肠癌、输尿管癌或肾盂癌）；并满足下列所有标准： ● 其中1人应为其他2人的一级亲属； ● 至少连续2代受累；
● 至少1人发病年龄小于50岁； ● 除外家族性腺瘤性息肉病（FAP ）； ● 肿瘤需经病理学证实
1From Vasen HFA. Clinical diagnosis and management of hereditary colorectal cancer syndromes. J Clin Oncol 2000;18(suppl 1):81s-92s.
2
按此标准，大约 50% 的LS 患者会被漏诊, 同时大约 50%满足该标准的患者并非Lynch 综合征，而是不明原因的高度家族聚集风险。

LS-D
注：除非特别指出，NCCN 对所有建议均达成2A 类共识。

70岁以上林奇综合征患者与普通人群的患癌风险
1
Adapted from Kohlmann W, Gruber SB (Updated September 20, 2012) Lynch Syndrome. In: GeneReviews at GeneTests: Medical Genetics Information Resource (database online). Copyright, University of Washington, Seattle.
1993-2014. Available at .3
Senter L, Clendenning M, Sotamaa K, et al. The clinical phenotype of Lynch syndrome due to germ-line PMS2 mutations. Gastroenterology 2008;135:419-428. 4
Kastrinos F, Mukherjee B, Tayob N, et al. Risk of pancreatic cancer in families with Lynch syndrome. JAMA 2009;302:1790-1795. Accessed February 21, 2014. 2
Bonadona V, Bonaïti B, Olschwang S, et al. French Cancer Genetics Network. Cancer risks associated with germline mutations in MLH1, MSH2, and MSH6 genes in Lynch syndrome. JAMA 2011;305:2304-2310. 5
24% 这一数据来自Bonadona V 等的报道 (JAMA 2011;305:2304-2310)，
其包括一个宽置信区间(MLH1基因1%-65%; MSH2基因3%-52%).
┼对于70岁的人群，肾盂癌、胃癌、卵巢癌、小肠癌、输尿管癌和脑瘤的合并患癌风险为6% (Senter L, et al. Gastroenterology 2008;135:419-428).
APC/
注：除非特别指出，NCCN 对所有建议均达成2A 类共识。

临床试验：NCCN 认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励患者参加临床试验研究。

检测标准 风险状态 检测策略 结果 治疗/监测
c.536A>G 和c.118G>A ，然后才测序）。

若仅同胞患结肠息肉病，考虑隐性遗传并先检测MUTYH 基因。

应由临床医生安排APC 和MUTYH 检测顺序。

若患者有韧带样纤维瘤病，肝母细胞瘤，筛状-桑椹样改变的乳头状甲状腺癌病史，则不需考虑进行MUTYH 基因检测。

c
建议MAP 患者的同胞进行特定位点的家族性等位基因突变检测。

MAP 患者的配偶即使未发病，也应进行MUTYH 全基因测序。

若未发病配偶不是MUTYH 突变杂合子，则子女不需基因检测。

若未发病配偶未进行检测，子女应行MUTYH 基因测序。

若未发病配偶有MUTYH 突变，则提示子女应进行家族MUTYH 基因突变检测。

FAP/ 注：除非特别指出，NCCN 对所有建议均达成2A 类共识。

临床试验：NCCN 认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励患者参加临床试验研究。

表型 风险状态
a
年轻患者发现大于100枚息肉可临床诊断FAP ；然而须经APC 和MUTYH 基因检测才能鉴别FAP 、MAP 或病因未明的结肠腺瘤性息肉病。

检测发现APC 基因胚系突变可确诊FAP 。

b
中年以上（35-40岁以上）发现大于100枚息肉的患者可考虑为AFAP 。

c
自发性新发突变率大约为30%，因此患者可能无家族史。

发病年龄小于50岁的患者尤其需要注意。

d
目前对AFAP 的临床诊断尚没有统一标准。

患者发现10-100枚息肉可临床诊断FAP ，基因检测发现APC 基因胚系突变可确诊AFAP 。

须经APC 和MUTYH 基因检测才能鉴别FAP 、MAP 或病因未明的结肠腺瘤性息肉病。

注：除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。

经典型FAP患者本人的治疗与随访
治疗结肠切除术后随访d,e
a建议对FAP先证者进行APC基因检测确诊，其他家族成员即可有针对性地进行检测。

同时，已知APC基因突变位点可有助于预测息肉的严重程度、直肠是否受累和硬纤维瘤的风险。

b见FAP患者结肠与直肠的外科治疗方案（FAP-A）。

c小于18岁患者接受结肠切除的时机尚未有定论。

小于18岁息肉相对较少并且家族中无早期癌变或严重表型病例的患者，结肠切除的时机应个体化考虑。

若暂缓手术则应每年复查肠镜。

d建议患者在有丰富FAP经验的医生或中心接受治疗和随访，这样就有可能根据基因型、表型和个人意愿来进行个体化治疗。

e除了结肠癌之外，其他器官的筛查建议均为专家意见而不是循证医学证据。

注：除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。

经典型FAP患者本人的随访
结肠切除术后随访d,e
d建议患者在有丰富FAP经验的医生或中心接受治疗和随访，这样就有可能根据基因型、表型和个人意愿来进行个体化治疗。

e除了结肠癌之外，其他器官的筛查建议均为专家意见而不是循证医学证据。

注：除非特别指出，NCCN 对所有建议均达成2A 类共识。

十二指肠镜结果 随访f
f
十二指肠随访：
● 建议患者在有丰富FAP 经验的医生或中心接受治疗和随访，这样就有可能考虑到潜在的风险和获益，根据基因型、表型和个人意愿来进行个体化治疗。

内镜治疗的时间间隔应相对较短。

● 建议采用侧视镜检查，按照Spigelman 或其他标准的分期来评估，密集的病灶须多点活检并多切片组织学检查。

大于50岁，息肉较大或有绒毛状息肉的患者应加强随访和/或治疗。

建议Ⅳ期息肉患者进行外科评估。

（Spigelman AD, Williams CB, Talbot IC, et al. Upper gastrointestinal cancer in patients with familial adenomatous polyposis. Lancet 1989;2:783-785）
● 内镜治疗方式包括：内镜下乳头切除加较大（>1cm ）或绒毛状腺瘤切除或消融；对可切除的组织学高级别病灶进行粘膜剥除，以尽量避免由于病理检查切缘不足而需要手术治疗。

● 浸润性癌、密集息肉或高级别不典型增生不能内镜下处理者建议手术治疗。

每4年复查内镜 每2-3年复查内镜 每1-3年复查内镜 每6-12个月复查内镜 ● 外科评估 ● 每3-6个月专家复查 ● 完全粘膜剥除或十二指肠切除，如十二指肠乳头受累，考虑Whipple 手术
注：除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。

有经典型FAP家族史者基因检测与随访
突变类型已知
基因检测随访
g有遗传风险者定义为先证者和/或已发病患者的一级亲属。

若此亲属无法或不愿意进行检测，则推荐二级或以上亲属进行已知的家族突变检测。