PICC综述

临床医护人员的职责
• • • • • • 保证药物和输注液体的安全 选择最佳导管开口位置取决于 输注液体的渗透压 PH 值 化学特性 输液治疗的留置时间及目的
根据病情诊断及治疗方案
来评估使用PICC
静脉输液操作的评估过程
• • • • • • • • • 治疗方案的评估 病人情况的评估 穿刺部位的评估 穿刺工具的选择 执行穿刺者 穿刺部位的准备 输液工具的应用 护理、维护及管理 达到输液治疗的最佳实践
PICC综述
PICC综述
一、PICC的概述 二、置管前评估 三、PICC操作流程
静脉治疗的发展历程
• 1628年，William Harvey提出关于血液循环的理 论—静脉治疗的基础 • 1656年,英国医师用羽毛管为针头，将药物注入 狗的静脉内是首例将药物注入血液的行为 • 1662年，德国医师首次将药物注入人体 • 1818年, 英国医生发现只有人血才能互相替换 • 1832年, 苏格兰医生成功将盐类物质输入人体 • 1900年, 科学家发现人体血液的分型 • 二十世纪初，研制出更安全的静脉注射液体:葡 萄糖、 生理盐水、碳水化合物、钾、钠
• 粗直，但个体差异较大，静
脉瓣较多
• 故应于静脉穿刺前确认定位。
• 理想情况下，肘正中静脉加
入贵要静脉，形成最直接的
途径，经腋静脉、锁骨下、
无名静脉，达上腔静脉
静脉选择--头静脉
• 前粗后细，且高低起伏。在 锁骨下方汇入腋静脉。
• 进入腋静脉处有较大角度， 可能有分支与颈静脉或锁骨 下静脉相连，引起推进导管 困难，使病人的手臂与躯干 垂直将有助于导管推入。 • 导管易反折进入腋静脉/颈 静脉。
优点： 1、瓣膜装置更灵活,内壁更光滑, 滴速更快,可达到180滴/分左右。 2、抗拉伸强度更高。 3、施乐扣固定。 4、引入新观念
PICC置管新方法
无超声引导下改良后塞丁格穿刺
超声引导下改良后塞丁格穿刺
改良塞丁格穿刺套件
20G带鞘 穿刺针 21G不带鞘 穿刺针 带扩张器的置 管鞘 扩皮刀
35㎝直型导丝

PICC定义
• 外周穿刺中心静脉导 管（Peripherally Inserted
Central Catheter, PICC）：由
外周静脉（贵要静脉、肘 正中静脉、头静脉）穿刺 插管，其尖端定位于上腔 静脉。用于为患者提供中 期至长期的静脉输液治疗 （7天至1年）
PICC概述
• 美国在20 世纪70 年代临床开始引进PICC 技术，当时PICC 最主要用于小儿和恶性肿 瘤患者
有责任心
• 选择最适合的导管 • 保证最好效果 • 最大程度降低病人和家属的风险
结果监测
• 保证患者安全性及积极的患者最终利益 • 前后一致的监测导管的完整性 • 全程跟踪：植入—维护—取管
穿刺部位的准备
• • • • 无菌意识 正确消毒方法 消毒剂的特性 局部麻醉的应用
穿刺部位的准备
• • • • • 感控的评估 感控的原则 皮肤准备 通用及标准的预防 最大程度的消毒
准备导管
用注满生理盐水的注射器连接“T”型管并冲洗 导管，润滑亲水性导丝。
撤出导丝至比预计长度短0.5--1CM处。 在预计长度处，剪去多余部分并剥开导管护套 10CM左右以便应用方便。
警告：切导管时不要切到导丝，否 导丝将损坏导管，伤害病人。PICC穿刺程序
• 嘱助手扎止血带，离 穿刺点上方10CM处。 嘱病人握拳。 行静脉穿刺 1） 穿刺针与以15－ 30度进行静脉穿刺。 2） 确认回血，立即 降低穿刺角度，再进 入少许，进一步推入 导入鞘确保导入鞘进 入静脉
PICC的应用要求
• • • • • • 肘部血管良好 穿刺部位无损伤或感染 健侧手臂 配合的病人 严格无菌操作规程 专门培训的医护人员
PICC 操作流程和步骤
（一）穿刺前的准备
病人准备
1、医嘱
2、病人教育：
•解释操作过程及合作期望 •优点 •可能出现的并发症 •其他穿刺工具的选择可能性 •日常护理及注意事项
3、病人签署知情同意书 4、确定治疗方案
静脉选择
贵要静脉 （首选） 肘正中 （次选） 头静脉 （第三选择）
头静脉 贵要静脉
肘正中静脉
静脉选择--贵要静脉
• 90%的PICC放置于此
• 直、粗，静脉瓣较少 • 当手臂与躯干垂直时，
为最直和最直接的途径，
经腋静脉、锁骨下、无
名静脉，达上腔静脉
静脉选择--肘正中静脉
–盲穿 –穿刺并发症危险
• 外周留置
–感染率低 (<2%) –留置时间长 (数月至 壹年)
• 躯干部位留置
–感染率高 (>26%) –短期留置
• 长期静脉输液
• 急重症、大手术， • 短期留置
PICC的禁忌症
1、肘部静脉条件太差 2、穿刺部位有感染或损伤 3、乳癌手术后病人的患侧手臂 4、无法配合的病人 5、凝血障碍、免疫抑制者慎用
PICC穿刺程序
• 测量定位：上腔静脉测量法：从预期穿刺 点沿静脉走向至右侧胸锁关节再向下至第 四肋间隙 • 测量臂围：肘关节上9CM
注意：外部的测量不 能十分准确地显示体 内静脉的解剖。 • 警告：导管尖端进入右心房可
能引起心律失常、心肌损伤、心 包填塞。
PICC穿刺程序
• 开用物包，建立无 菌区
医护人员的评估
• • • • 专业要求 能力及资格 规章及程序 结果监测
专业要求
• 能力及资格 • 基本要求 • 基本静脉治疗的教育和技能 • 理解中心静脉导管 • 参加过教育项目 • 资格认证
规章及程序
必需与建立实践标准一致 完整的描述PICC导管的各个方面 适应症 植入 维护 溶栓 个人素质
输液治疗的最佳实践
• • • • • • • 程序化操作 减少穿刺次数 减少并发症 减少病人费用 提高病人满意度 减少劳动强度 减少针刺伤
PICC操作流程
PICC导管特点
•导管材料为硅胶，柔软，弹性好。
•是一条放射显影的导管（使用时
可通过放射影像学确认导管及其 尖端的位置）。
PICC的型号和长度
• 20 世纪80 年代后期，PICC 在成人患者中 的应用越来越广泛，用于中长期化学治疗、 肠外营养输注或抗菌治疗
PICC种类
• 前端开口式
BD公司生产
PICC种类
非安全型（穿刺针） 第二代三向瓣膜式PICC导管
安全型（穿刺针） 第二代三向瓣膜式PICC导管
第三代 增强型三向瓣膜式PICC导管
• 戴无菌手套
PICC穿刺程序
• 铺无菌巾，消毒皮 肤。范围大于 20CM
• 先酒精三遍脱脂， 后碘伏消毒三遍
PICC穿刺程序
• 脱手套，穿手术衣 • 更换无菌手套,冲 洗手套
PICC穿刺程序
• 助手协助检查并开 启PICC穿刺包，备 齐用物
PICC穿刺程序
• 铺孔巾
• 表皮麻醉
PICC穿刺程序
• 1940年, 在美国有了静脉输液护士。静脉输液仅 应用于少数病人。使用非一次性物品 • 1957年前, 使用注射器针头进行静脉输液。57年 发明头皮针 • 1964年, B-D公司发明了第一代静脉留置针 • 1972年, 美国成立INS（静脉输液护理学会） • 80年代, 医疗中心的成立。中国开始应用静脉套 管针，但仅限于手术室、ICU、急诊科使用 • 90年代, 医疗改革。中国开始在病房应用静脉套 管针输液 • 1999年12月：静脉输液学会在北京成立 • 2000年以后：PICC、输液港开始应用于临床
目前临床上常用的输液方式
价格低廉 操作方便 ，步骤简单 不易渗漏 不宜长期留置（3-5d） 导管易脱出 不能避免药物对外周血管刺激
头皮针
静脉留 置针
中心静 脉导管
经外周静脉置 入的中心静 脉导管
操作方便，步骤简单 价格低廉 不能保留 易渗漏 患者活动受限
适用于短期、快速、集中大量 的给液 可用于监测中心静脉压 低值器材 插管操作较为复杂,损伤性 可能发生血气胸，大血管穿孔 感染、堵管的发生率高 导管易脱出 需要频繁更换导管
PICC的优点
• • • • • • • 避免多次静脉穿刺的痛苦和不适 保护外周静脉 相对传统CVC，减少穿刺危险性 非手术置管，可由护士操作 长时间留置 安全方便，维护简便 利于提高患者生活质量
PICC 与 CVC 的比较
• PICC • 外周穿刺
–穿刺危险小 –穿刺成功率高
• CVC • 颈内、锁骨下穿刺
•型号从1.9F—5F
•长度从50厘米到65厘米
PICC的常用规格
说明 型号 容积 0.23ml 0.25ml 适用人群 新生儿 儿童 禁止输血 1.9F 禁止输血 3F
可输血
可输血
4F
5F
0.33ml 儿童成人
0.44ml 成人
可以长时间放置在体内，提供长时 间静脉给药的管道
PICC置管目的
避免反复穿刺静脉
•
PICC穿刺程序
• 从导入鞘中退出穿刺 针 1) 左手食指固定导入 鞘避免移位 2）中指轻压导入鞘尖 端所处上端的血管上， 减少血液流出。 3）按住白色针尖保护 按钮，确认穿刺针回 缩至针尖保护套
PICC穿刺程序
• 植入PICC导管至 静脉内10－15CM 后，退出导入鞘并 撕裂
PICC穿刺程序
治疗方案的评估治疗方案的评估
• • • • 输液目的输液目的 输液疗程 输液速度 药液性质
PH值
渗透压
病人评估
• • • • • 疾病状况 特殊考虑 过敏 护理要求 教育需求
疾病状况
• • • • • • • • • 通常需要中、长期治疗的疾病 骨髓炎 肺炎 心内膜炎 综合症 短肠综合症 艾滋病 癌症 蜂窝组织炎
导管的选择
1.在输液流速允许的情况下，应尽量选择最小 型号最少管腔的PICC导管穿刺为佳。
2.较粗的导管可增加静脉炎 或血管阻塞的可能。
物品准备
• • • • • • • • • • PICC导管 穿刺包 无菌手套 无菌手术衣 无针正压接头 透明贴膜 消毒剂 生理盐水 利多卡因 注射器
工作人员及环境准备
穿刺部位的评估
• • • • • • 皮肤 相关组织 上臂的血管解剖及胸腔 血管部位的选择 血管评估 血管部位的测量
血管评估及选择
临床考虑 1.病人条件、年龄、诊断、活动度、病人喜 好及舒适度 2.治疗种类及周期 3.血管状况、大小、位置、血容量 4.其他组织的位置
护士的角色
• • • • 帮助病人做决定 确保安全 病人的代言人 确保治疗的实施通畅 新的输液工具的技术标准已不再以功能 为主，而是以人体的舒适、造成的损伤最 小为目的
为什么要使用PICC?
要考虑、要分析——
a.治疗时间——长、短
e.日输注量 f.药物特性 g.血管通道器材的性能
b.药物PH值——酸、碱 c.药物渗透压—高、低 d.输注要求
h.血管条件
反复穿刺所致的静脉损伤
严重渗液
静脉炎
化疗药物渗漏
如何做好患者的知情同意
二、 PICC 置管前评估
• 作为专科护士的职责 • 必须具备专业护理的知识和技能，有权开 展规定范围内的实践工作，有义务提供安 全、优质的静脉输液护理
减少药物对外周静脉的刺激
PICC适应症
• 外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者 • 输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较 大的药物（如化疗、大剂量补钾、TPN等） • 输液治疗超过一周以上者 • 长期需要间歇治疗者 • 需反复输入血液制品者（如全血、血小板 等） • 23 - 30 周的早产儿 ( 极低体重儿<1.5kg) • 需进行家庭静脉治疗者
1、洗手，戴口罩，严格无菌操作 2、良好的服务态度，良好的技术，良好的 精神状态 3、环境：温度22—24℃，湿度：50—70％ 室内光线充足
（二）PICC穿刺程序
PICC穿刺程序
• 协助病人取平卧位，手臂外展与躯干 成90° • 洗手，戴口罩 • 扎止血带
PICC穿刺程序
• 评估病人的血管状况并选择最佳穿刺血管 • 做好记号
导管置入的评估
• • • • • • • 六大步 1、评估病人并准备相关工具 2、建立无菌区并选择穿刺部位 3、置管 4、冲管/固定导管 5、确定导管开口位置 6、记录相关程序
PICC导管的拔除
• 去除敷料 • 取下固定贴模 • 沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管。注意：为避免导管断 裂，在拔管遇到阻力时不要使用暴力。遇到阻力时，可在 局部加热20-30分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。 如仍有阻力，照X光并通知医生。 • 在丢弃导管前要测量和观测导管，以确定导管全部已拔出 了 • 局部消毒，覆盖穿刺点