儿科-电子病历-模板

（第次入院）
姓名：科别：儿科床号：住院号：
姓名：×××职业：——
性别：×工作单位：——
年龄：××住址：×××××××
婚姻：××供史者：××× (与患者关系)
出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分
民族：×族记录时间：××××年×月×日×时×分
主诉：××××××××××××××
现病史(bìnɡ shǐ)：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

既往(jì wǎnɡ)史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

个人(gèrén)史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

家族史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

体格检查
T：×. ×℃P：×次/分R：×次/分W：×. ×㎏××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
（第次入院）
姓名：科别：儿科床号：住院号：
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

实验室及器械(qìxiè)检查
××(××××-×-×, ×院）：×××××××××××××××××××。

初步诊断：×××××××××
×××××××
医师签名：×××
××××年×月×日上级医师职称及签名（手工填写）
姓名：科别：儿科床号：住院号：
××××年×月×日×时×分首次病程(bìngchéng)记录
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

其病例特点及诊断依据(yījù)总结如下：
一、病例特点(tèdiǎn)：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

二、初步(chūbù)诊断：×××××××××。

三、诊断(zhěnduàn)依据：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

四、鉴别(jiànbié)诊断（拟诊分析）：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

五、诊疗计划：××××××××××××××，××××××××××××××××××。

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

××××年×月×日上级医师职称及签名（手工填写）/医师签名：×××
姓名：科别：儿科床号：住院号：
××××年×月×日×时×分×××主治医师查房(chá fánɡ)记录
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

上级医师手工(shǒugōng)签名/医师(yīshī)签名：×××
××××年×月×日×时×分
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

医师(yīshī)签名：×××××××年×月×日×时×分
姓名：科别：儿科床号：住院号：
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

医师(yīshī)签名：×××××××年×月×日×时×分
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

医师(yīshī)签名：×××××××年×月×日×时×分
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

医师(yīshī)签名：×××××××年×月×日×时×分
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

医师(yīshī)签名：×××××××年×月×日×时×分
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

医师(yīshī)签名：×××
姓名：科别：儿科床号：住院号：
姓名:×××性别:×年龄: ××婚姻:——职业:——
入院诊断：×××××入院日期：××年×月×日手术名称：——手术日期：——
出院诊断：×××××出院日期：××年×月×日入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查(jiǎnchá)结果）：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

住院(zhù yuàn)经过：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

出院情况：治愈、好转、未愈、未治、转院、自动出院伤口愈合：——×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

出院(chū yuàn)医嘱：
1. ××××××××××××
2. ××××××××
3. ××××××××××××××××
X光片号：××××MRI号：——C T号：——病理号：——
主治医师：×××医师(yīshī)：×××
内容总
结。