高血压相关知识调查问卷

高血压相关知识调查问卷
一、基本情况
姓名：_______；年龄：____岁；性别：____ ；家庭住址：
_______________
身高：____cm；体重：_____kg； 职业：______；文化程度：________（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大专或本科
1、您知道自己的血压水平吗? *
A.是
B.否
2、您最近一次测量血压是什么时候? *
A.最近3个月内
B.3-6 个月前
C.6个月至1年前
D.1年多前
E.我不记得了
F.我从未测量过血压
3、您患高血压多久了? *
A.1年
B.2-3年
C.3-5年
D.5年以上
E.无
F.不知道
4、您是否服用高血压的药物？ *
A.是
B.否
5、血压高时有症状吗? *
A.是
B.否
6、你认为下列哪几项是高血压的危险因素？(多选) *
A.高血压家族史
B.超重/肥胖
C.不常运动
D.高度紧张状态
E.糖尿病
F.年龄
G.高盐饮食
H.种族
I.高脂饮食
J.过量饮酒 K.性活动 L.吸烟 M.其他:
7、您的直系亲属（祖父母、父母、姨（姑）/叔（舅）（伯）、兄弟姐妹）中是否有人患高血压？ *
A.有
B.无
C.我不知道
8、高血压诊断标准是多少（毫米/汞柱）？ *
A.120/80
B.130/85
C.140/90
D.160/95
9、高血压易对哪些器官造成危害?（多选） *
A.心
B.脑
C.肾
D.眼
E.动脉
F.不知道
10、您的高血压知识主要来源是? （多选） *
A. 广播电视台
B.健康书刊
C.家人朋友
D.医务人员
E.网络
11、你的饮食中含盐情况如何？（多选） *
A.口味重，含盐多
B.口味中等
C.口味清淡，含盐少
12、近1年您每天的饮酒情况如何？ *
A.每天饮酒，半斤
B.每天饮酒，2两
C.每天饮酒，1两
D.每天饮酒，1两以下
E.不饮酒
13、近1年您每天的吸烟情况如何？*
A.每日吸香烟，20支以上，
B. 每日吸香烟，10-20支每日吸香烟，
C.5每日吸香烟，-10支
D.5支以下每天吸烟，不固定数量，
E.不吸烟
14、近1年您每周运动情况如何？*
A.每周运动5次以上（每次持续≥30分钟以上）
B.每周运动3-5次（每次持续≥30分钟以上）
C.每周运动2-3次（每次持续≥30分钟以上）
D.每周运动1次（每次持续≥30分钟以上）
E.不运动
15、您每月自测几次血压？*
A.4次
B.3次
C.2次
D.1次
E.从来不测
16、您使用哪类血压计？*
A.电子血压计
B.水银柱血压计
17、您多长时间做一次健康体检？*
A.每6个月一次
B.每年一次
C.每两年一次
D.每3-5年一次
E.从未做过健康体检
F.我不记得了。