输血感染艾滋病调查报告

输血感染艾滋病调查报告
前言
目前全世界公认的艾滋病传播途径是：性接触、血液传播、母-婴传播。

世界上艾滋病传播的主要途径是性传播。

因该说人类从认识艾滋病病毒一开始，就已经认识到了艾滋病病毒可以通过血液和血液制品传播的这一特点。

1982年6月，美国CDC发现了新情况:一位59岁的血友病患者发生了艾滋病感染症状，揭示了血液（经输血）传播在发病种的作用这无疑使人们不得不开始正视现实。

1983年，法国科学家蒙塔尼尔从同性恋卡氏肺囊虫感染者的血浆里分离出了一种新的病毒，成为最早发现病原体的科学家，从而确定了血液是艾滋病传播的重要途径。

自1983年经输血传播艾滋病的案例首次被报道以来，许多发达和发展中国家都发生了类似事件。

20世纪80年代中期，因未对血液进行艾滋病病毒抗体检测，导致法国数千名受血者被感染，迄今绝大部分感染者已经死亡。

因使用未经灭活的血小板第八因子，日本三成血友病病人感染上艾滋病。

罗马尼亚、美国、德国等也有类似情况发生。

因此，世界卫生组织制定了血液安全的综合战略，规定了收集、检验、加工、储存和使用血液和血液制品的所有步骤。

通过宣传、技术合作、能力建设、制定指导方针、建议和培训材料以及血液安全方面的合作伙伴关系，该规划支持会员国加强其国家血液规划。

我国本可以借鉴国际社会的经验、教训，搞好血液安全工作，将艾滋病在国内的传播降低到最低的水平，然而不幸的却是中国艾滋病的传播方式有着和国际社会截然不同的特点：在中国艾滋病主要通过经血途径传播。

一提起血传播，人们想到的总是中原地区的卖血人群，然而在我国还存在着大量因输血而感染艾滋病的人群。

本报告即着重于阐述输血感染艾滋病的问题。

为了了解输血感染艾滋病问题的由来，让我们以时间为顺序，以我国艾滋病传播的疫情，血液安全、艾滋病防治法律法规的制定二条线索来回顾一下艾滋病在中国传播的情况。

第一部分艾滋病在中国的传播
1、1984－1987年：艾滋病传入我国
中国科学院院士曾毅进行艾滋病的血清流行病学检查证明艾滋病病毒于１９８２年传入中国，１９８３年首次感染大陆的中国公民。

当时，我国血液相关的政策法律有：《国务国务院批转卫生部关于加强输血工作的请
示报告》（78年11月24日），《全国血站工作条例〔试行草案〕》（1979年12月30日）
但这些。

无论是对于血站的建立和血站工作，还是无偿献血者的身体检查都没有具体规定，缺乏可操作性。

鉴于艾滋病的威胁：
1984年9月17日，我国颁布了第一个与艾滋病有关的“政策文件”，由卫生部、经贸部和海关总署联合下发《关于限制进口血液制品防止AIDS病传入我国的联合通知》，
目的是阻止艾滋病由境外传入。

在限制进口血液制品的同时提出为解决国内临床血液制品使用问题，加大中国血液制品生产的能力。

另一方面该政策要求严格观察使用国外血液制品的患者，发现可疑病例及时报告，要求医学情报部门密切注意该病在国外的动态并及时宣传。

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类似的规定还有：《卫生部关于禁止进口ＶＩＩＩ因子制剂等血液制品的通告》、《卫生部关于禁止viii因子制剂等血液制品进口的补充通知》
1984年10月11日《献血体格检查参考标准》颁布，《标准》主要内容:献血者献血条
件、化验检查、暂不献血情况、有关病史者不能献血、献血数量及时间；献血者体检规定的检查内容包括：血比重测定、血型初查、梅毒血清反应、肝功能、乙型肝炎表抗(反相被动血凝法或更好方法)
虽然此时还没有将艾滋病、丙肝等纳入献血者体格检查标准，但是该《标准》是我国最早以部门规章形式从法律上确定了献血者体格检查的具体标准。

本报告观点：正是因为这种认为艾滋病是“外国人”的病的观点，使得我国在以后的几年内都是以御敌以国门之外的态度来对来艾滋病防治。

１９８５年，中国宣布第一例因艾滋病死亡的病例。

１９８６年，４名中国血友病患者在使用美国进口的血液制品后被发现艾滋病病毒阳性，这是中国官方第一次出现有关中国公民艾滋病病毒阳性的报道。

艾滋病扣开了中国的大门。

2、1988－1992年：艾滋病检测写入法律法规
由于我国限制了血液制品的进口，各地的血液制品生产单位增加，生产量增加。

据“1990年规划”分析1990年全国有95家血液制品生产单位向卫生部报告情况，当时我国
每年全血总采集量达2,080,000 人次，总采血浆约700,000 人次。

这段时期对血液安全，国家出台了一系列的管理规定：
1987年8月17日，全国预防艾滋病规划（１９８８年－１９９１年发布）
规划提出在各省、自治区、直辖市和重点旅游、开放城市建立艾滋病监测点，监测点的主要任务中包括：血液和血液制品的抽样检测。

１９８７年１２月２６日国务院批准《艾滋病检测管理的若干规定》，该《规定》第
一次规定了血液和血液制品必须进行艾滋病检测，与同年《规划》相比更为严格；第一次规定了因违反规定，引起艾滋病传播的，可以追究责任。

1988年4月在《关于整顿血液制品生产管理的通知》中要求对血液制品的血源监测，
必须对献血员进行艾滋病毒抗体检测，要求各血液制品生产单位要努力创造条件，逐步开展献血员的艾滋病毒抗体检测工作。

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1989年3月6日发布的《中华人民共和国国境卫生检疫法实施细则》中规定，禁止艾
1中国艾滋病综合防治政策发展及影响因素分析颜江瑛1 陈秋兰 2 马彦民 2 索罗丹 2 Myron Cohen3
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滋病、性病的外国人入境。

1990年4月11日卫生部国家物价局颁布了《加强输血工作的若干规定》
《规定》中第一次对输血工作管理提出“三统一”的观点，即：统一管理血源、统一采血、统一供血；第一次对血站的布点提出一个地区（市）只设一个血站。

血站是全民所有制结构，受政府献血领导机构和卫生行政部门的领导。

虽然初步提出了血站站立的规划，但是没有具体血站审批程序和标准！
中华人民共和国艾滋病预防和控制中期规划（1990-1992）
在《规划》中提到：“由于目前中国HIV感染率低，不需要花费大量经费去检查每一个献血员，而应根据对献血员进行哨点监测的结果确定是否需要进行献血员的HIV常规筛选。

（但在云南已发现HIV感染流行的地区，血源的HIV检测应作为常规筛选工作进行）。

本报告观点：这一时期虽然出台了一系列的血液安全方面的法律法规，但在实际的管理和操作中还没有认识到艾滋病通过血液传播的严要性：
《中华人民共和国艾滋病预防和控制中期规划》中不建议对所有的献血员进行检测，这个建议与1987年《艾滋病检测管理若干规定》和1988年4月在《关于整顿血液制品生产管理的通知》里面关于“血液和血液制品必须进行检测”“献血员必须进行艾滋病检
测”规定相反。

1989年，云南省德宏傣族景颇族自治州瑞丽市就检测出146例艾滋病感染者。

但此后10余年间，地方政府因怕影响当地的改革开放形象，缺少正视毒品和艾滋病的勇气而紧紧捂住盖子。

疫情报告显示：在1990年以前累计报告艾滋病感染者病例为492例，而91年和92年分别是216和261 例。

病例主要是外国人、归国人员、吸毒人员。

“中国疾病预防控制中心所做的性病艾滋病(如何治疗艾滋病)分子流行病学研究结果显示，中国艾滋病最初源头源自1989年发现的146个吸毒人群。

”（中国艾滋病传播链现形 "金三角"是终极来源，2007-11-30 东方早报）艾滋病病毒直上河南，杀向全国。

3、1993－1997年：被动的采供血管理体制和”利润”造成血液传播艾滋病的迅速蔓延，而各级地方政府却在竞相掩盖艾滋病疫情
国家卫生部出台的一系列的血液相关的部门规章。

以下列举了1993年至1997年五年时间，颁发和发布的各个不同法律层级的法律法规和规范性文件10个（不包括地方制定的法规和规范性文件）；当然关于采供血管理相关的法律政策还不止这些。

1993年《采血机构和血液管理办法》
1994年《血站基本标准》《单采血浆站基本标准》，各个地方制定了相应的《血库基本标准》
1995年《关于加强单采血浆站管理的补充规定》
《关于加强输血管理的紧急通知》
《关于加强血液管理的通知》
《关于整治采供血机构和血源队伍的通知》
1996年《恢复单采血浆工作和加强单采血浆站管理》
《血液制品管理条例》
1997年《关于对血液制品生产原料血浆划片定点的通知》
中国输血技术操作规程（血站部分）
关于严厉打击非法采集、供应和组织他人出卖血液违法犯罪活动的通知》1997年公布了《献血法》
这些法律法规和规范性文件的内容涵盖了：采供血机构的管理原则、血源管理原则、采供血管理、各级行政部门对采供血机构的建立管理权、临床用血管理、监督与处罚、血站建立规划血站建立的审批权、建立标准和审批程序、献血者进行艾滋病抗体检查加强血液工作管理、保证血液质量、维护采供血工作秩序、切断经血液途径传播疾病的渠道、打击“血头”“血霸”、打击非法采集、供应、买卖血液等违法犯罪活动等方方面面。

然而，在巨大利益的驱动下，我国的血液制品市场却呈现出一副波谲云诡的乱相——1994年卫生部发布了《单采血浆站基本标准》，在该标准的立法背景中，提到：
近十年来，随着我国血液制品生产量的逐步增加，各地相继设置了大量单采血浆站，采集原料血浆，保证了血液制品生产用原料血浆的供应，但也出现了一些混乱现象，如，有的地区或单位指导思想不明确，把单采血浆站视为“经济实体”、“三产”竞相争办单采血浆站和血站，违背了“三统一”原则和《采供血机构和血液管理办法》（以下简称《办法》）；有的地区管理不善，供血者一人多个《供血证》，反复交叉供血，有的甚至利用商业促销的办法，发放奖券，鼓励供血者短期频繁供浆；一些单采血浆站缺乏专业技术人员和质量管理人员，房屋和设备简陋，管理能力差，不具备采集血液的基本条件；有的单采血浆站不按照有关规定对供血者进行体格检查和血液复检；有的单位将采集的丙肝阳性血浆，改换为正常血样，性质恶劣，后果十分严重；有的血液制品生产单位血浆需求量没有纳入区域医疗用血需求和发展规划，自行选点，自供自销；有的单采血浆站向多个血液制品生产单位供浆，或二十余个血液制品生产单位向同一个省要血浆，造成原料血浆供销渠道混乱。

血源管理、单采血浆站设置与管理以及血液质量等方面存在的诸多问题，已经严重威胁到供血者身体健康和临床用血安全，也无法保证血液制品质量。

因此，清理整顿单采血浆站、血源队伍和原料血浆供销渠道，加强质量监控，实行严格管理已迫在眉睫。

本报告观点：这一时期，国家已充分认识到和发现了艾滋病通过血液传播的风险和严峻现实。

出台了一系列的规性文件，法律法规日臻完善；采取了一系列的治理整顿措施，力度越来越大。

而地方政府一方面治理整顿规范血液市场，一方面又在竞相掩盖各自地方的经血传播艾滋病的疫情。

这种做法直接导致了在巨大利益的驱动下诸多利益相关方和地
方各级政府多方博弈的结果是：各类血（浆）站关了开，开了关，反而促使献血员及血站在各地区之间的多向流动，进一步加剧了艾滋病在全国的传播速度。

一场空前的民族灾难竟在国家加强血液市场管理的情况下酿成了。

卫生部1993年8月《关于进一步加强当前肝炎防治工作的通知》指出当时中国丙型肝
炎感染严重。

根据调查表明：血站和单采血浆站、血库、医疗是造成丙型肝炎流行的高危单位；供血、输血、静脉吸毒、经常静脉注射的人群等为高危人群，一旦感染和发生病毒性肝炎，极其可能导致慢性肝炎、肝硬化、肝癌等严重后果。

从1993年开始，全国有１０多个省发现卖血人群中，存在艾滋病感染者，数量极大。

1995年3月，河南省卫生厅和公安厅突然发布通知，开始大规模取缔已经泛滥成灾的血站。

1995年6月，河北省在献血员中间进行艾滋病普查，发现了大量的献血员感染艾滋病病毒，但当地政府却没有将结果告知感染者，仅仅是将血站关闭了。

1995、1996年河南周口市商水县基层的医务工作者王淑平就发现当地有人艾滋病毒阳性，为了证实他们的化验，他们将结果送到上海、北京、南京和武汉等地。

检验的结果让国家的专家大吃一惊，河南已经有了艾滋病而且很严重。

1996年7月7日--12日,在加拿大9温哥华举行的第十一届国际艾滋病大会上,上海生物制品研究所报告了6份来自河南献血员的血浆感染了艾滋病病毒!上海也发现1例输血感染HIV病例!
1996年在迫于社会和专家的压力下，河南省卫生厅抽调“自己的”力量，对全省13个县进行了卖血人员艾滋病重点普查，下去普查的人员分为6个小组，共普查了约10万献血员。

但普查的结果却是河南个别地方发现了艾滋病，普查显示没有形成流行。

1997年《迎战艾滋病——中国艾滋病防治需求评估报告》：这一段短暂的时间，是我
们绝无仅有的控制艾滋病蔓延的良机。

为了加强中国艾滋病预防控制工作和在这一领域内的国际合作，中华人民共和国卫生部和联合国中国艾滋病控制专题工作组决定于一九九七年十二月份在北京召开艾滋病预防国际捐款会议。

为了保证会议的成功召开，有关组织进行了积极的准备工作，并对中国的艾滋病流行局势和艾滋病控制需求进行调查、评估。

1993年HIV感染者的估计数量为10,000人，中国预防医学科学院和有关省的专家们估计，到1996年底全国有15－20万HIV感染者。

中国预防医学科学院专家和熟悉中国艾滋病疫情的国内专家估计，如果不采取有效地控制措施，到下世纪初（尽管是哪一年还无法确定）中国艾滋病的感染者数量将达到100万，到2010年感染者数量有可能达到1000万。

若现在采取有效措施，则有可能把艾滋病的流行控制在较低水平，在2010年时感染者数量可能不会超过150万。

我国对艾滋病最早的关注是防止艾滋病的血液制品传播，但是在过后的十几年时间里，艾滋病却通过血液和血液制品在本土传播，负有管理职责的各级地方政府部门对此难辞其疚。

4、1998年以后：法律法规日益完善，但输血感染艾滋病疫情被刻意掩饰和忽视了
法律法规进一步完善：
《刑法》中对于血液领域犯罪的规定
中华人民共和国献血法 1998年10月1日
献血者血液检测标准(1998年9月21日)
医疗机构临床用血管理办法(试行)(1999年 1月5日)
临床输血技术规范 (2000年10月1日)
《单采血浆站基本标准》
《血站基本标准》2000年12月14日
血站管理办法(2005年11月17日)
采供血机构设置规划指导原则2005年12月16日
采供血专项整治工作(04-05)
中华人民共和国传染病防治法
医疗事故处理条例
艾滋病防治条例
最高人民法院、最高人民检察院关于办理非法采供血液等刑事案件具体应用法律若干问题的解释
等法律法规相继出台，艾滋病的血液传播途径被截断。

本报告观点：《中华人民共和国献血法》的颁布被认定为是我国艾滋病防治工作中的
一个里程碑，艾滋病血传播的途径虽然被截断了。

但中国的艾滋病血传播的问题并没有解决，此时的地方政府的首要任务还是在掩盖各自当地的疫情。

１９９９年的《河南省预防与控制艾滋病中长期规划》仍然写到：“在1995年3月发现了首例艾滋病病毒感染者。

由于我省地处中原，交通便利，流动人口不断增加；卖淫、嫖娼、静脉吸毒等丑恶现象存在，以及多数性病病人到私人或非法诊所就诊，性病疫情缺报、漏报严重，根据部分地区调查估算，实际性病患病人数是报告病例的5－10倍。

全国以及我省的性病、艾滋病监测资料表明，性病疫情呈逐年上升趋势，艾滋病病毒感染者在性乱、吸毒人群中开始出现并有加快增长的势头，如不迅速采取积极有效的防范措施，艾滋病将会在我省广泛流行，给全省人民带来灾难性损失。

”根本没有提及有偿卖血人群感染艾滋病的问题。

正是在1999年秋，湖北省武汉中南医院的桂希恩教授带学生不顾阻挠再赴文楼，抽了140多个血样。

结果让他更震惊——“超过一半的标本是阳性的”！他将调查结果提交当地政府。

10月底，他又向当时的李岚清副总理寄交了调查报告。

河南“艾滋村”才暴露在世人面前。

２００１年春节，陕西商洛地区趁外出打工者返家过年、人口相对集中之际，有关部门在７个县（市）秘密、全面进行了一场名为“重型丙肝”的大普查。

实际上要查的是ＨＩＶ病毒（艾滋病毒）。

仅第一天发现的ＨＩＶ检测呈阳性者就达２６人，对7000余人中总共发现有３００余人ＨＩＶ检测呈阳性，当地卫生防疫部门随后接到上级通知，“调整了调查检测方案”，立即停止了对余下的５０００多人的血检工作。

此后，政府部门也没有对这一数量庞大的高危人群进行监控，也没有对已查明是ＨＩＶ感染者人群进行严密监控。

而据商洛地区卫生防疫部门的人证实：因为血站管理混乱，现在一些受血者（使用的是血站提供的血液）也出现了问题。

在商州大荆镇，查了９０多例受血者，竟查出３０多个所谓“重型丙肝”患者。

（《商洛地区艾滋病调查报告》，南方周末，2001，3，15）事后报道这一事件的多名陕西媒体记者，被批评、审查。

２００１年8月，卫生部主管艾滋病防治工作的副部长殷大奎才在国务院新闻发布会上答各国记者问时说，1995年前后，在我国中部的一些省份，一些地下采供血机构为了商业利益，用落后的技术手段违法采血采浆，导致了约3～5万献血员感染了艾滋病病毒。

其中以河南为甚。

有偿卖血人群感染艾滋病的问题至此浮出水面。

2002年12月，河南省的疫情为：1995年发现首例艾滋病病毒感染者，至今年9月累计发现并报告艾滋病病毒感染者2065例，其中发病335例，死亡238例。

2003年3月，国务院副总理兼卫生部部长吴仪在河南视察农村艾滋病防治工作时，向河南卫生部门提出要求：为便于科学制定防治策略，一定要尽快将河南省的HIV感染者人数查清楚。

2004年6月，十五届艾滋病大会召开前夕，卫生部副部长王陇徳来到河南，再次敦促河南省尽快查清有多少HIV感染者。

2004年9月，在艾滋病在献血人群中被发现并泛滥十年之后，河南省在对全省的献血员进行全面普查后，信誓旦旦地宣布自当年7月26日以来，河南对全省51187个行政村或居委会的名既往有偿供血人员进行“拉网式”普查，覆盖率为100％。

河南艾滋病疫情重新确认： HIV（艾滋病病毒）感染者25036例，现症病人11815人。

农村24339例，占97．22％；
疫情报告显示：
据统计，自1985年到2001年底，全国累计报告艾滋病病毒感染者30736例，疫情涉及全国31个省、自治区、直辖市。

艾滋病三种传播途径都已存在，以经血液传播为主，其中经静注毒品感染占68.0％，经采血（浆）途径感染人数占累计感染人数的9.7％，输血和注射血液制品占1.5％；经性途径感染人数占7.2％。

2004年艾滋病防治联合评估报告：传播途径仍以经吸毒传播为主，但三种传播途径并存，2003年全国疫情估计，目前经吸毒途径传播仍为主要传播方式，经性传播及母婴传播的比例呈现上升趋势。

既往有偿采供血传播虽然在艾滋病病毒感染者和病人中占有较大的比例，但主要是1996年以前发生的感染。

截至2004年9月底，全国累积报告的89，067例艾滋病病毒感染者中，吸毒人群占41.3％，既往有偿采供血人群占31.1％，异性传播人群占7.9％，男性同性恋人群占0.2％。

输血人群的感染状况值得关注。

在1990年代中期有偿采供血比较严重的地区，2004年发现并报告了既往输血感染的病例。

局部地区报告了自采自供血造成的艾滋病感染病例。

本报告观点：至此中国艾滋病传播的主要途径是血液传播已是不争的事实。

由于被地方政府掩盖的疫情已大白于天下，有偿采供血人群感染者的数量达到了空前的31.1％的高水平。

而此后，主流媒体的任务就变成了通过艾滋病三种传播途径比例数字的变化来掩饰
全国的疫情了。

2005年，在报告的艾滋病感染者中，传播途径仍以经吸毒传播为主，经吸毒感染占41.6%；但血传播下降到了23.5%；性传播上升到9.1%；出现了三种传播途径并存的局面。

但原因不详感染却上升到了22%，单从数字比例来看，在中国似乎存在国际公认艾滋病三种传播途径之外的第四种传播途径：“不详”。

或许是为了避免修改教科书，只好“劳动”权威专家（卫生部主管副部长）的大驾，金口玉言：“估计其中多以性传播为主”轻松渡过。

（2005中国艾滋病防治联合评估报告）到了2006年10月有关传播方式的比例演绎成了当年报告的且已开展个案流调的感染者中，吸毒和性传播是主要途径，分别占37.0%和28.0%，经既往采供血途径传播仅占5.1％，且均是上世纪90年代感染，当年检出并报告的，母婴传播占1.4％。

还有28.5%的病例干脆不提原因了，倒是省了卫生部专家再出来解释的麻烦了（2006年卫生部通报我国艾滋病流行现状）。

2007年，众多的媒体在提及中国艾滋病的传播方式时更是以当年新发艾滋病病毒感染者人数做为计算的对象估算的，在5万新发感染者中，异性性传播占44.7%，男男性传播占12.2%，注射吸毒传播占42%，母婴传播占1.1%。

血传播的比例已经为“0”了。

本报告观点：因为不规则的采供血，在中国的很多地区尤其是中原地区卖血人群出现大规模的疫情流行之后，卫生部门被动的对卖血人群进行流调。

但是卫生部门却忽略了输血及使用血制品感染艾滋病的情况，主流媒体中更是根本看不到相关数据，输血感染艾滋病问题被刻意掩盖了。

经过精心的查找，我们好不容易得到了一些相关的数据，据统计自1985年到2001年底，全国累计报告艾滋病病毒感染者30736例，疫情涉及全国31个省、自治区、直辖市。

艾滋病三种传播途径都已存在，以经血液传播为主，其中经静注毒品感染占68.0％，经采血（浆）途径感染人数占累计感染人数的9.7％，输血和注射血液制品占1.5％；经性途径感染人数占7.2％。

截止2007年10月底，累计报告的艾滋病感染者和病人22万3千5百余例，其中，注射毒品传播占38.5%；既往采供血传播占19.3%；异性性传播占17.8%；同性性传播占1.0%；输血及使用血制品传播占4.3%；传播占母婴1.2%；传播途径不详占17.9%。

也就是说输血感染者的绝对人数从2001年到2007年的几年时间里爆炸性地增加了20余倍（22.3*4.3/3.0*1.5-1）。

1998年，宋鹏飞因意外伤害，在山西当地医院手术，手术中接受输血1000多毫升。

手术后，在北京求医过程中，发现感染了艾滋病。

宋鹏飞案件是媒体最早报道的输血感染艾滋病的案例。

在此案中当地部门对此案件作了医疗事故鉴定报告并在结论中确定了输血和感染艾滋病的直接因果关系。

2003年11月，内蒙古自治区呼和浩特市防疫人员在流行病学调查中发现13人感染了艾滋病病毒。

致病原因在于清水河县医院在1998年10月至2000年9月间非法自行采血，使这13人直接或间接因输血感染。

据悉，这是1998年10月1日《中华人民共和国献血法》实施以来，国内首例因非法采血而造成输血感染艾滋病病毒的重大医疗事故。

事件发生后，国务院副总理、卫生部部长吴仪做出指示：要一查到底。

清水河案件是中国因非法采供血传染艾滋病而追究行政官员司法责任的首例案件。

卫生部首次就输血感染艾滋病事件进行通报：2005年12月2日，吉林省卫生厅向社会公布了吉林省德惠市人民医院发生的一起经输血传播艾滋病的严重医源性感染事件及查处情况。

2005年9月28日，吉林省卫生厅接待了德惠市1名艾滋病患者，该患者称是在德惠市人民医院输血感染的。

随后，省厅立即进行了追踪调查。

经查发现，给该患者提供手术输血的3名供血者中，有1名有偿供血者于2005年10月20日经省疾控中心艾滋病筛。