护理专业《腹部评估考核标准》

二触诊
1腹壁紧张度1腹壁紧张度增加；2紧张度减低或消失
2压痛和反跳痛〔提问〕
3脏器触诊
1肝脏触诊：
1触诊方法： ①单手触诊法；②双手触诊法。
2肝触诊评估内容： ①大小；②质地；③外表及边缘；④压痛。
3临床常见疾病肝脏触诊特征： ①急性肝炎；②肝瘀血；③肝硬化；④肝癌；⑤肝脓肿。
2脾脏触诊：肿大的脾脏分为轻度、中度、重度肿大。可用三线记录法。
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评价
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进入角色，态度和蔼，仪表端庄、服饰整洁干净
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二、腹部评估方法
一视诊
1腹部外形〔1〕腹部膨隆：腹部膨隆可分为全腹膨隆和局限性膨隆。〔2〕腹部凹陷
2呼吸运动正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏、吸气时上抬、呼气时下陷。
3腹壁静脉：〔1〕门静脉阻塞：2下腔静脉阻塞；3上腔静脉阻塞
4胃肠型及蠕动波
5腹壁其他体征
1皮疹；2色素；3腹纹；4疤痕；5脐；6疝；〔7〕上腹部波动；〔8〕腹部体毛
3胆囊触诊：胆囊触诊可采用单手滑行触诊法或钩指触诊法。Murl以上时，即可叩出移动性浊音。
4肋脊角叩击痛脊肋角对应的是肾所在部位。正常人此处无叩击痛。
5膀胱叩诊膀胱叩诊主要用于判断膀胱的充盈程度。
四听诊腹部听诊常在视诊后进行。
1肠鸣音正常情况下，肠鸣音4～5次/min，应在右下腹至少听诊lmin。肠鸣音异常：①肠鸣音活泼；②肠鸣音亢进；总分
具体要求
评分标准
评估
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1患者的病情、意识状态、合作程度、语言沟通能力等
2环境评估 温暖舒适、光线充足，屏风遮挡
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方案
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用物准备：齐全
护士准备：1腹部评估内容及评估时考前须知〔提问〕参阅患者相关的资料及对患者所患疾病有无了解〔提问〕
2衣着整洁、举止端庄、态度和蔼、尊重理解同情患者及家属
2肋弓下缘由8～10肋软骨连接构成。
3脐为腹部中心，平对3～4腰椎间隙。
4髂前上棘为髂嵴前方的突出点。
5腹直肌外缘
6腹中线为前正中线的延续，为腹部四分区法的垂直线。
7肋脊角背部两侧第12肋骨与脊柱的交角。
8耻骨联合为腹中线最下部的骨性标志。
二腹局部区
1四区法以脐为中心，做一水平线和一垂直线，将腹局部为四区。1右上腹；2右下腹；3左上腹；4左下腹。2九区法〔提问〕
评估时间：在患者入院事项均安排妥当，且患者比拟方便时。
环境安排：环境安静、适合患者病情需要，评估不受干扰、利于保护患者隐私。
患者准备：告知患者做好评估前的准备工作
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一、腹部的体表标志与分区
〔一〕体表标志
1胸骨 由胸骨体、胸骨柄、剑突三局部组成。
2血管杂音：1动脉性杂音2静脉性杂音腹
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操作后
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清理用物，安置患者舒适体位