造血干细胞移植术后出血性膀胱炎的预防与护理

造血干细胞移植术后出血性膀胱炎的预防与护理
韩爱芝
【摘要】目的:探讨造血干细胞移植(HSCT)术后出血性膀胱炎(HC)的预防及护理.方法:对 HSCT患者制定好预处理方案,落实预防及护理对策.结果:4例HSCT术后发生HC患者均治愈.结论:通过充分的水化、碱化尿液、利尿、美司钠解毒、抗病毒、膀胱冲洗及膀胱内灌注粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子等方法预防和护理HC 是有效的.
【期刊名称】《蚌埠医学院学报》
【年(卷),期】2011(036)010
【总页数】2页(P1155-1156)
【关键词】造血干细胞;移植;出血性膀胱炎;护理
【作者】韩爱芝
【作者单位】安徽医科大学第一附属医院,血液内科,安徽,合肥,230022
【正文语种】中文
【中图分类】R329.24
出血性膀胱炎(hemorrhagic cystitis，HC)是造血干细胞移植(HSCT)后的常见并发症，可引起血尿及尿路刺激症状，增加患者的痛苦和治疗费用，延长住院时间，严重者甚至发生尿道梗阻和肾衰竭而致死［1］。

因此，预防HC的发生及护理是HSCT中非常重要的环节。

2007年1月至2010年11月，我科行HSCT 28例，
4例发生HC，经精心的护理，效果良好，现作报道。

1 临床资料
1.1 一般资料行HSCT的28例患者中，4例发生HC，发生率14.29%;年龄20～41岁，男3例，其中急性淋巴性白血病2例，均行双份脐血干细胞移植术，慢性粒细胞性白血病1例，行骨髓+外周血干细胞移植术;女1例，为急性淋巴性白血病，行骨髓+外周血干细胞移植术;出现HC在移植后21～60 d。

根据血尿严重程度分为4级［2］:即镜下血尿为Ⅰ级，肉眼血尿为Ⅱ级，肉眼血尿伴有小血块为Ⅲ级，伴有大血凝块或尿道梗阻为Ⅳ级。

本组Ⅱ级3例，Ⅲ级1例。

移植3天内发生HC为早发性，3天后发生HC为迟发性［3］，本组4例均为迟发性。

1.2 制定预处理方案异基因HSCT采用以白消安/环磷酰胺为基础方案，淋巴系统疾病加用全身照射，并根据移植前患者情况选择加用阿糖胞苷、司莫司汀、依托泊苷及抗胸腺细胞球蛋白等。

自体HSCT主要方案为美法仑+阿糖胞苷+环磷酰胺。

1.3 结果 4例HC患者经过充分的水化、碱化、利尿、抗病毒、防治移植物抗宿主病(GVHD)等积极的治疗和精心的护理，2周内尿频、尿急、尿痛等症状及肉眼血尿均消失，无一例病死。

2 护理
2.1 充分的水化碱化及利尿在预处理前1天开始给患者大剂量的静脉补液，每天补液及饮水量＞7 000 ml，注意补充电解质，保持补液速度均匀进行，并予5%碳酸氢钠250 ml每8 h静脉滴注1次，以碱化尿液，使尿液pH保持在7～8，减少药物降解产物对肾脏、膀胱的毒性损害。

预处理期间根据医嘱予利尿剂应用，瞩患者每1～2 h排尿1次，避免药物在膀胱内滞留，维持尿量＞250 ml/h。

2.2 合理使用解毒剂美司钠为特异性的解毒剂，根据医嘱按时按量予生理盐水100 ml+美司钠0.8 g静脉滴注，并在环磷酰胺使用的 0、4、8、12、16、20 h 重复使用美司钠，环磷酰胺停药后美司钠常规使用1天。

美司钠可预防和减少使
用大剂量环磷酰胺引起的HC，美司钠与环磷酰胺的毒性代谢产物丙烯醛结合，形成无毒的复合物，由肾脏排出，避免了膀胱黏膜的损伤，从而可预防和减少HC的发生，且不影响环磷酰胺的生物学效应。

2.3 加强病毒感染监测及预防GHVD发生，预防病毒感染迟发HC多与病毒感染
有关。

由于HSCT患者在造血干细胞回输后，造血功能恢复前粒细胞处于缺乏期，易受到自身及各种外缘性感染，如腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒(CMV)感染等。

本组4例HC患者中，有3例查出CMV-DNA(+)，4例均为异基因HSCT，在护
理过程中应严格执行无菌操作技术，加强患者五官及皮肤、肛周清洁卫生。

尿道口每天用0.5%聚乙烯吡咯烷酮碘消毒4次。

根据医嘱予抗病毒药物应用，并监测药物的不良反应。

HSCT后GVHD是HC的危险因素，可损伤膀胱黏膜，增加病毒
感染机会［4］。

HSCT患者根据医嘱予环孢素A及麦考酚吗已酯等免疫抑制剂治疗，以防止GHVD的发生。

注意观察有无尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，并
观察有无皮肤、肠道、肝脏等器官的GVHD，做到及时发现、及时报告、及时处理。

2.4 严密观察病情变化观察患者排尿情况，注意有无排尿困难和肉眼血尿出现，
患者一旦发生HC应及时采取有效的护理措施:(1)在大量补液、充分水化碱化基础上，强迫利尿、抗病毒、输注止血剂、静脉滴注人丙种球蛋白以增强机体免疫力。

(2)鼓励患者多饮水，以达到自行冲洗膀胱，减少细菌及病毒在膀胱停留、生长、
繁殖的机会。

治疗过程中注意复查电解质的变化，防止出现电解质紊乱和酸碱失衡。

(3)观察生命体征变化。

(4)加强基础护理，保持外阴、尿道口的清洁、消毒，予会
阴护理每天3次，予0.055%聚维酮碘坐浴每天2次，每天更换无菌衣裤，避免逆行感染。

(5)排尿时观察有无血块堵塞，必要时给予保留导尿并予膀胱冲洗，冲洗
液加温致37℃左右，开始持续匀速冲洗，60滴/分，并根据引流液颜色、性质调
节冲洗速度，每天冲洗总量为6 000 ml，定期膀胱内灌注粒细胞－巨噬细胞集落
刺激因子和止血剂。

如引流液转淡或无血块，改间歇冲洗，每次冲洗量为500 ml，40滴/分，每天冲洗总量3 000 ml，当尿红细胞阴性后24 h可拔管。

拔除尿管前行粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子300～600μg膀胱内给药。

留置尿管期间每天
更换集尿袋。

3 讨论
HC可发生于HSCT的任何阶段，早期多与血小板减少及环磷酰胺代谢产物丙稀醛与膀胱黏膜上皮结合，引起黏膜损伤，致黏膜充血、水肿以及糜烂，导致膀胱广泛的炎症性出血;晚期多与病毒感染和急慢性GVHD有关［5］。

因此，移植前供体、受者进行CMV抗体和CMV-DNA监测，如供体、受者为阳性要抗病毒治疗转阴
后方可移植。

移植后每周1次至60天后每2周1次，至半年每月1次监测CMVDNA。

对于异基因移植的患者，可根据情况给予人丙种球蛋白应用。

移植过程中所用的血制品(血小板、红细胞、血浆)经CMV抗体监测，对于CNVIgM阳
性的血制品不使用。

充分的水化、碱化尿液及美司钠的解毒、利尿治疗和预防GVHD，是避免发生HC 的关键。

护士在护理过程中应重视患者的心理护理，因为HSCT的患者出现排尿
异常、血尿时易产生紧张、恐惧的心理。

在伴有尿路刺激症状时，更是坐卧不安。

认为病情加重甚至恶化，对治疗失去信心。

护理人员应多与患者交流沟通，了解其内心真实的感受，给予理解和同情，鼓励患者正确面对现实，树立战胜疾病的信心。

减轻患者恐惧感，鼓励其保持良好、乐观的心态，稳定患者的情绪，使其积极配合治疗和护理。

同时详细向患者讲解HC的发生原因及诱发因素，让患者认识到自我防护的重要性，多饮水、勤排尿，培养良好的个人卫生、饮食习惯，保持良好的休息和睡眠。

严格无菌技术操作，预防感染;加强移植各阶段的护理管理;严密观察病
情变化，发现问题，积极采取有效的治疗和护理措施，避免和减少HC发生。

［参考文献］
［1］牛晓敏，许晓军，郭子文，等.膀胱内灌注粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子预防造血干细胞移植后出血性膀胱炎发生［J］.中国组织工程研究与临床康复，2009，13(27):5229－5233.
［2］刘代红，许兰平，黄晓军，等.异基因造血干细胞移植后迟发性出血性膀胱炎的临床分析［J］.中华医学杂志，2007，87(2):634－636.
［3］黄峻，陈吉庆，李建勇，等.血液疾病诊断与治疗策略［M］.北京:科学出版社，2007:255－256，383 －386.
［4］宋闿迪，孙自敏，刘会兰，等.造血干细胞移植后发生出血性膀胱炎危险因素的分析［J］.临床内科杂志，2009，26(2):132 －134.
［5］刘代红，许兰平，黄晓平，等.异基因造血干细胞移植后迟发性出血性膀胱炎的临床分析［J］.中华医学杂志，2007，87(2):634－636.。