外 科 感 染

2小时静滴，使细菌入侵时组织 内早达到有效的药物浓度；手
术超过4小时，再给药一次；必
要时术用药2天左右。
外科应用抗菌素的原则
抗菌药物的毒性应和过敏
反应：神经毒性、骨髓毒性、
肾毒性、肝毒性、过敏性等。
外科应用抗菌素的原则
耐药性：细菌通过适应，少数经
基因突变而产生耐药性。金葡菌、 绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌和 克雷伯杆菌等，尤易形成耐药性。 治疗宜连用两种对其有效的抗菌药 物。已耐药的细菌，经较长时间使 用其它有关抗菌药物后，又可逐渐 恢复其敏感性。
注射抗生素，优点是局部药物浓 度高，全身毒性小，无耐药菌发 生；而皮肤、黏膜伤口，一般不 主张敷用磺胺药和抗生素，因影 响伤口愈合，且可产生过敏反应 及耐药菌株。
结 束 语
本文从理论和实践结合上阐述 外科感染的有关问题，并重点讨论 抗生素的合理应用。医学在发展， 外科感染的诊治水平也在提高，与 时俱进。人类彻底攻克外科感染这 个顽症，已指日可待，为期不远。
外科应用抗菌素的原则
联合用药：外科感染多属厌氧
菌和需氧菌的混合感染，抗菌药 物宜早用、足用、联用。联合用 药在于获得协同作用，以提高疗 效，降低个别药物的剂量及副作 用，并延缓出现耐药菌株。
外科应用抗菌素的原则
加用激素期间，宜加大
抗生素剂量。
外科应用抗菌素的原则
局部应用：仅指病灶内及其周围
素氮；疑有免疫缺陷者需检查淋巴细胞分 类、免疫球蛋白等
病菌的鉴定包括涂片镜检、细菌培养和药
物敏感试验
影像学检查主要用于内在感染的诊断，包
括X线、超声波、CT、MRI等
严重脓毒症或并发休克者，需连续监测重
要器官系统的功能
浅 部 化 脓 性 感 染
疖(furuncle) 痈(carbuncle) 皮下急性蜂窝织炎(acute 丹毒(erysipelas) 急性淋巴结炎(acute 急性淋巴管炎(acute 脓肿(abscess)
外 科 感 染
SURGICAL INFECTION
前
言
在所有外科疾病中，外科感染占 1/3～1/2，它可由病毒、细菌、真 菌、原虫等引起，但以病原菌最为 重要，虽然大部分外科感染性疾病 都能治好，但还有许多理论和临床 问题还没有解决，是医学界和全社 会共同关注的问题。
外 科 感 染 定 义
外科感染是指需要外科治 疗的感染，包括创伤、手术、
外科感染的演变和结局
炎症吸收好转 局部脓肿形成 炎症扩散
转为慢性炎症
特异性感染如结核、破伤风、
气性坏疽各有其病理过程和结局。
外科感染的诊断步骤
临和器官功能障碍
局部表现
器官系统功能状况 特异性表现 有关外科感染的其他病史
医技检查的选择
三大常规、血浆蛋白、肝功能、肌酐、尿
全身性外科感染的病因
原有抗感染能力下降的病
人，如糖尿病、尿毒症、长期或 大量应用皮质激素或抗癌药等的
病人，患化脓性感染后较易导致
全身性感染。
脓毒症的三大类型
革兰氏阳性细菌脓毒症
革兰氏阴性杆菌脓毒症
真菌性脓毒症
全身性感染的治疗原则
原发感染灶的处理 抗菌药物的应用 支持疗法 对症治疗
全身性外科感染的病因
静脉导管感染
(catheter-related infection)
中心静脉置管，护理不慎或留置时
间过长而污染，成为病原菌直接侵 入血液的途径，如形成感染灶，可 成为不断播散病菌或毒素的来源。
全身性外科感染的病因
肠 原 性 感 染 （ gut derived infection） 肠道是人体中最大的 “储菌所”和“内毒素库”。健康情 况下，肠黏膜有严密的屏障功能，在 严重创伤等危重病人，肠黏膜屏障功 能受损或衰竭时，肠内致病菌和内毒 素可经肠道移位而导致肠源性感染。
谢 谢！
外科应用抗菌素的原则
选 药 原 则
根据病情、感染部位、脓液性 状、细菌培养和药敏试验、抗菌 素的副作用、药源及价格，并参 照患者的肝、肾功能等，选用抗 菌药物。
外科应用抗菌素的原则
保护正常菌群：机体的定植抗力，
控制着外袭菌的定植，首选不干扰 定植抗力（不过多杀灭正常寄生菌） 的抗菌药物，如红霉素。若敏感抗 生素为干扰定植抗力的药物，须酌 情控制剂量，缩短疗程，并尽量选 用窄谱抗生素及胃肠外途径给药。
全身性抗感染能力降低
包括休克、糖尿病、尿毒症、肝 功能不良，使免疫力下降。使用多量 肾上腺皮质激素、抗癌药、营养不良、 低蛋白血症、白血病、爱滋病等导致 抗感染能力下降。
人体受感染的原因
条件性感染还与病菌的耐药 性有关，如二重感染或菌群
交替症。
外科感染病理
病菌侵袭在局部引起急性炎症反 应。机体的中性粒细胞、吞噬细胞、 淋巴细胞、血管内皮细胞等以及补体、 激肽发生反应，并有多种炎性介质和 细胞因子释放，组织充血、血管通透 性增加，炎性介质、细胞因子和病菌 毒素进入血流，引起局部和全身性反 应。
全 身 性 外 科 感 染
脓毒症(sepsis) 有全身性炎症反应表现，如体温、呼吸、 循环等明显改变的外科感染的统称。 菌血症(bacteremia)
是脓毒症中的一种，即血培养检出病原 菌者，目前多指临床有明显感染症状的 菌血症。
全身性外科感染的病因
继发于严重创伤后的感染
和器官系统的化脓性感染，不仅
外科应用抗菌素的原则
合理用药：未明确致病菌前，按临床
表现、脓液性状，先选用抗菌谱较广的 药物，待已获致病菌后，再参照药敏试 验，调整用窄谱抗生素。用药2～3天无 效，应及时更换抗生素。全身情况和局 部感染灶好转后3～5天方可停药。败血 症宜控制1～2周后再停药，急性骨髓炎 至感染控制后3～4周后才停药。
外科感染分类 按病变进展过程
急性感染
一般在3周以内
慢性感染
病变持续2月或更久的感染
亚急性感染
病程介于急性与慢性感染之间
外科感染分类
其 他 分 类
条件性（机会性感染）
（opportunistic infection ） 二重感染（菌群交替症） (superinfection ) 医院内感染 (nosocomial infection )
烧伤等并发的感染。
外 科 感 染 特 点
混合感染多见，即使开始时是 单种细菌引起，但在病程中，常 发展为几种细菌的混合感染。

多数有明显而突出的局部症状 和体征（局部化脓、坏死、组织 破坏）。

外 科 感 染 特 点
常需要手术治疗，如切开引 流、清创、切除或修补等。
以内源性感染为主，即致病菌
病菌的致病因素
病菌的黏附因子，附着于人体组织
细胞，抗拒吞噬细胞的吞噬或杀菌
成分。
病菌释放胞外酶、内毒素和外毒素 侵入人体组织内的病菌数量也是致
病条件之一。
人 体 受 感 染 的 原 因
局 部 情 况
包括皮肤或黏膜缺损、管
道阻塞使内容物淤积、局部组 织血流障碍或缺血。
人 体 受 感 染 的 原 因
外科感染病原菌的变迁
近期对长期冷落的肠球菌的致病性也
得到了证实，肠球菌不但能致病，而 且是医院感染中第三位菌种（约占 10%）。
外科特异性感染的结核杆菌、破伤风
杆菌、芽孢杆菌、炭疽杆菌、放线菌 等引起的感染，目前也有增加趋势。
外科感染病原菌的变迁
现代抗生素的广泛应用，真菌感
染（白色念珠菌、酵母菌等）已 成为不可忽视的问题，真菌性脓
外科应用抗菌素的原则
用药要有明确指征，凡可用可不用
者一律不用，抗菌素可用窄谱者不 用广谱。 治疗性用药：感染较重，无局限性 倾向者。 预防性用药：严重创伤、大肠手术、 急症手术、施行人造物留置的手术， 以及营养不良、年老体弱或免疫力 低下的手术病人等。
外科应用抗菌素的原则
手术预防性用药：一般应术前

80年代后，随着厌氧培养技术
的进步，厌氧菌感染和厌氧菌与
需氧菌的混合感染越来越受到重
视。在外科常见感染的标本中，
厌氧菌的检出率达58%～74.5%。
外科感染病原菌的变迁
90年代以来，革兰氏阳性球菌感
染又死灰复燃，沉寂多年的耐甲
氧西林金黄色葡萄球菌感染逐渐 增多，对许多抗生素耐药，治疗
十分困难。
cellulitis)
lymphadenitis) lymphangitis)
手 部 化 脓 性 感 染
甲沟炎(paronychia) 脓性指头炎(felon)
化脓性腱鞘炎(tenovaginitis)
滑囊炎(bursitis) 掌深间隙感染
(deep space infection of palm)
大部分来自人体自身皮肤、口鼻 咽喉、肠、前泌尿生殖道的正常 菌群。
外 科 感 染 分 类
（一） 按病菌种类和病变性质
非
特 异 性 感 染 (nonspecific infection ) 通称化脓性或一般感染。
特异性感染（specific
infection） 是指化脓性感染以外的细菌，如结核杆 菌、破伤风梭状芽孢杆菌、产气夹膜梭 菌等。
病原菌，还由于内、外毒素和它 们介导的多种炎症介质对机体的
损害。
全身性外科感染的病因
炎症介质包括肿瘤坏死因子、白介 素－1、白介素－6、白介素－8等，以及氧 自由基、一氧化氮等。炎症介质适量可起 防御作用，过量可造成组织损害。感染扩 散、炎症介质失控、互相介导，发生级联 或网络反应，导致全身性炎症反应综合症 (SIRS)，严重者进一步导致休克和多器官 功能不全综合症(MODS)。
HIV感染至今尚无特效
药，征服HIV任重道远。
外科感染重要的化脓性致病菌
葡萄球菌（staphylocoscus） 链球菌（streptococcus） 大肠杆菌（baccillus
coli,colibacillus） 绿脓杆菌（bacillus pyocyaneus ） 变形杆菌（bacillus proteus） 克雷伯菌 (Klebsiella pneumoniae) 肠杆菌（enterobacteriaceae） 沙雷菌（Serratieae） 拟杆菌（bacteroid）
芽孢厌氧菌感染
破伤风
( tetanus )
气性怀疽
(gas gangrene)
外科应用抗菌素的原则
抗菌药物不能取代外科基本原则
如严格无菌操作，早期清创缝合， 脓肿及时切开引流，彻底病灶清 除，以及术中仔细止血、尽量减 少创伤，术后适当放置引流物等。 千方百计提高患者的抵抗力，是 抗菌药物显效的前提。
外科感染病原菌的变迁
病原菌的入侵，是外科感
染的先决条件。
外科感染中最常见的病原
菌是细菌。
外科感染病原菌的变迁
60年代以前外科感染以革兰氏阳
性球菌（如金黄色葡萄球菌和化脓
性链球菌）为主要病原菌。
70年代外科感染的病原菌为革兰
氏阴性杆菌（如大肠杆菌、绿脓杆
菌、克雷伯菌属 ）所取代。
外科感染病原菌的变迁
毒症和休克，仍是当今临床外科
的治疗难题。
外科感染病原菌的变迁
具有外科重要性的病毒感染主要
有狂犬病病毒、疱疹病毒、巨细 胞病毒以及人类免疫缺陷病毒 （HIV），也是对临床外科的挑战， 其中巨细胞病毒感染好发于器官 移植术，有报道肝移植术后发病 率为18%，肾移植则超过20%。
外科感染病原菌的变迁