刷手、穿衣、消毒、铺巾

.2掌握进入手术室后手术人员的手及手臂皮肤消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套，手术区皮肤消毒，铺无菌巾单的基本方法。

3.了解病人体位安置的原则和手术区皮肤消毒的范围。

进入手术室后的术前准备(一)手术人员的准备1.洗手前的常规准备必须严格执行无菌操作的规程。

应注意：①洗手前不应参加感染创口的换药；②有上呼吸道感染和手臂皮肤化脓性感染、湿疹的人员不应参加手术；③应剪短指甲，并除去甲缘下的积垢，用肥皂洗去手、前臂、肘部及上臂下半部的污垢及油脂；④进入手术室后，先更换洗手衣、裤、鞋，后戴好帽子和口罩，口罩须遮住鼻孔，头发不可露在帽外；⑤多台手术时应先施行清洁手术，再施行污染或感染的手术。

2.手及手臂皮肤的准备手及手臂皮肤的准备即洗手法。

洗手的范围包括双手、腕、前臂、肘部至上臂下l/2段的皮肤。

洗手的方法有多种，一般包括两个步骤，即机械刷洗和化学药品浸泡。

通过洗手法，可达到彻底灭菌，显著降低手术感染率的目的。

常用洗手方法有如下几种：(1)肥皂洗刷并乙醇浸泡法：用普通肥皂和水清洗手臂及肘部。

用消毒毛刷蘸消毒肥皂水，按以下顺序彻底、无遗漏地刷洗(三段三遍交替10分钟刷手法，第一段：双手指尖至腕关节范围。

第二段：双侧腕关节至肘关节范围。

第三段：双侧肘关节至肘上10厘米上臂范围)：先刷指尖，然后刷手、腕、前臂、肘部至上臂10厘米段，特别注意要刷净指尖、甲沟、指蹼、腕部。

两手臂交替刷洗，每刷洗3分钟用清水冲洗一次，共3次，总计10分钟。

刷洗后冲洗，冲洗时手指朝上，肘朝下，从手指冲向肘部，须将肥皂沫冲洗干净。

用消毒小毛巾沿手指向肘部的方向顺序擦干，擦过肘部的毛巾不可再回擦手部。

手、臂不可触碰他物，如误触他物，必须重新刷洗。

将双手至上臂下1/3浸泡在盛70％乙醇的桶内，同时用小毛巾轻轻擦洗5分钟。

手不可触碰乙醇桶口。

浸泡毕，拧干消毒小毛巾，揩去手臂乙醇，晾干。

双手保持于胸前半伸位，进入手术间穿手术衣，戴手套。

(2)肥皂洗刷并新洁尔灭浸泡法：按上述肥皂水刷手法刷洗手臂5分钟，彻底冲净肥皂沫，用消毒小毛巾沿手指向肘部的方向顺序擦干。

将双手至上臂下1/3浸泡于盛1:1000的新洁尔灭溶液中，共5分钟，待手、臂皮肤晾干后穿手术衣。

因新洁尔灭是阳离子除污剂，肥皂是阴离子除污剂，所以必须将手臂上的肥皂冲净，以免影响新洁尔灭的杀菌效力。

新洁尔灭泡手毕，禁与乙醇接触。

新治尔灭溶液一般在使用30~40人次后应更换。

(3)碘伏洗手法：清水冲洗双手、前臂、肘部至上臂下l/2段皮肤。

取无菌刷蘸0.5％碘伏溶液，按肥皂水刷手法的相同顺序和范围，刷洗手、臂3分钟。

流水冲净，用消毒小毛巾或纱布擦干。

用0.5％碘伏纱布块涂擦手、臂2遍，待手、臂皮肤晾干后穿手术衣。

(4)灭菌王(双氯苯乙双烷)洗手法：方法与碘伏洗手法基本相同。

(5)连续手术洗手法：在施行无菌手术后,接连下—台手术时，要更换手术衣、口罩、手套并洗手。

洗手法按以下步骤：①先洗去手套上的血迹；②由他人解开衣带，将手术衣向前翻转脱下；脱衣袖时，顺带将手套上部翻转于手上；③右手伸入左手手套反折部之外圈中，脱下该手套，左手拿住右手套内面脱去该手套(先脱右手套亦可)：④手未沾染血迹，重用消毒肥皂水刷手、臂3分钟，消毒液浸泡消毒后，再穿手术衣，戴手套；如果手已沾染血迹，应重新彻底刷洗手、臂和浸泡消毒。

注意在施行污染手术后，接连下一台手术时，应重新彻底刷洗手、臂和浸泡消毒。

(6)急诊手术洗手法：同为急诊手术，其手术的紧迫程度有所差异，对并非十分紧迫的手术，应该按上述方法作彻底的手和手臂皮肤的消毒。

在紧急情况下，最好采用碘伏或灭菌王洗手法，可节约时间。

无此条件者可用3％~5％的碘酒涂擦双手及前臂，再用70％酒精棉球涂擦1~2次，即可戴无菌手套。

穿手术衣时应将袖口留在手套腕部外面，然后再戴一副手套。

(7)洗手法常见错误：已经洗手后手臂上举超过肩以上或下垂低于腰以下水平。

刷洗手臂后丢弃毛刷时手伸至水池内。

进手术间时用已刷洗过的手臂推门。

擦拭手臂时纱布触及未刷洗的皮肤或洗手衣。

擦拭手臂由臂部近端向远侧擦拭。

末擦干手臂冲洗水即在消毒桶内的消毒液中浸泡。

浸泡手臂时触及消毒桶边缘。

刷洗手臂后触摸未经过灭菌或消毒的物品。

刷洗手臂后数人鱼贯进入手术室。

刷洗后的手臂紧贴躯干两侧造成污染。

冲洗手臂上的肥皂液时手触及水笼头。

刷洗手臂时弄湿洗手衣裤，失去清洁衣裤隔离病菌的作用。

刷洗手臂未按三段交替方法操作，刷完一侧手臂后才刷另一例。

刷洗手臂至近侧后又返回刷洗已经刷过的手臂远端。

3.穿无菌衣和戴无菌手套(1)穿传统无菌手术衣：从器械台上取出已消毒的手术衣，手提衣领两端，轻轻将手术衣抖开，注意避免同其他物品相接触。

将手术衣略向空中轻抛，乘势将两手插入衣袖中，两臂前伸，巡回护士或其他人员从背后协助穿衣，然后将两手交叉提起腰带，以便背后护士将其系住(图4-1)。

注意穿好手术衣后，双手半伸置于胸前，避免触碰周围的人或物。

不可将手置于腋下、上举或下垂。

常见错误：①两臂过度外展或上举过高。

②传递腰带时上身未前倾，手触及手术衣。

③传递腰带时腰带交叉或双手不交叉。

④传递腰带时手过伸超过腋中线或触及巡回护士的手臂。

图4-1 穿传统无菌手术衣1.取手术衣(不接触器械护士手套)2.打开手术衣找到衣领后手提衣领两端3.将手术衣向上方轻轻抛起4.双手同时插入衣袖内5、6.两手向前平伸，巡回护士从身后协助系腰带7.双手交叉提起腰带巡回护士从身后协助系腰带(2)穿包背式无菌手术衣：包背式无菌手术衣穿衣法基本同上，只是当术者穿上手术衣、戴好无菌手套后，器械护士将腰带传递给术者自己系扎，包背式手术衣的后页盖住术者的身后部分使其背后亦无菌(图4-2)。

图4-2 穿包背式无菌手术衣(3)戴干无菌手套：①先穿手术衣，后戴手套。

②取叠好已灭菌的手套、双手各捏起手套的翻折部将两手套分开。

分辨左右手手套(两手套的拇指相对并朝向前方)，一只手捏起两手手套的翻折部的外面，先将另一只手插入一只手套内(注意手勿触及手套的外面)，再用已戴好手套的手指插入另一只手套的翻折部里面，帮助未戴手套的手插入手套内。

双手整理好手套后将手术衣袖口卷入手套翻折部内(注意翻转手套腕部时，已戴手套的手勿触及手套翻折部的外面及皮肤)。

③双手可先沾少许滑石粉以利戴手套。

④用无菌盐水彻底冲净手套上的滑石粉(图4-3)。

图4-3 戴干无菌手套(4)戴湿无菌手套：①手消毒后，先戴手套，后穿手术衣。

③从盛手套的盆内取出湿手套一双，盛水于手套内。

③如先戴左手套，则顺序为左手先伸入左手套，稍拾高左手，让积水顺腕部流出，然后己戴手套的左手伸入右手套反拆部的外圈，右手伸入戴右手套，抬起右手，使积水顺腕部流出。

如先戴右手套则顺序相反。

④穿好手术衣，将手套反折部位拉到袖口上，不可露出手腕(图4-4)。

图4-4 戴湿无菌手套(二)病人的准备病人上手术台后，必须再次核对病人和所施手术的种类，病变的部位是在左侧还是右侧等，无误后进行下述准备工作。

1.手术病人的体位体位是指病人在手术台上的姿势。

应根据具体的手术选择不同的体位，如腹部手术常用平卧位，脊柱后路手术用俯卧位，会阴部手术选截石位等(图4-5)。

总的安置原则如下：①患者要安全舒适，骨性突出处要衬海绵或软垫，以防压伤；②手术部位应得到充分显露，并利于术者操作；③呼吸道要通畅，呼吸运动不能受限；④大血管不能受压，以免影响组织供血和静脉回流，如肢体需固定时要加软垫，不可过紧；⑤重要的神经不能受压或牵拉损伤，如上肢外展不得超过90°，以免损伤臂丛神经；下肢要保护排总神经不受压；俯卧位时小腿要垫高，使足尖自然下垂。

图4-5 常见的手术体位2.手术区皮肤消毒的方法应由助手在手、臂消毒后，尚未穿手术衣和戴手套之前进行。

其步骤为：(1)助手从器械护士手中接过盛有浸蘸消毒液纱球的消毒弯盘与敷料钳。

(2)第一遍消毒由手术区中心开始，向周围皮肤无遗漏地涂布消毒液，注意消毒液不能浸蘸过多，以免引起周围皮肤粘膜的刺激与损伤。

(3)待第一遍消毒液晾干后，换敷料钳以同样方式涂布消毒液—遍，为第二遍消毒。

(4)如为污染或感染伤口，以及肛门等处的手术，涂布消毒液由手术区周围向中心；已经接触污染部位的消毒液纱球不可再返擦清洁处。

(5)手不可碰到手术区。

皮肤消毒完毕，铺无菌巾单，然后双手再浸泡于洗手消毒液中3分钟。

(6)皮肤消毒液可采用0.5％~1％碘伏、0.5％洗必泰碘、2％碘酊、75％乙醇等。

注意面颈部、会阴部、婴幼儿、植皮区等不宜用碘酊消毒，一般用1:1000新洁尔灭或1:200洗必泰消毒。

使用碘酊消毒时，必须待碘酊液干后再用75％乙醇脱碘两遍。

3.手术区皮肤消毒的范围手术区皮肤消毒范围应至少包括手术切口周围15cm的区域。

如手术时有延长切口的可能，则应适当扩大消毒范围。

不同手术部位的皮肤消毒范围如图4-6所示。

图4-6 手术区皮肤消毒的范围4.手术区无菌巾单的铺放手术区皮肤消毒后，由执行消毒的医师及器械护士协同做手术区无菌巾单的铺放，顺序是先铺无菌巾，再铺盖无菌单。

无菌巾单的铺盖方法因手术部位而异，但总的原则是要求将病人的全身遮盖，准确地显露出手术野。

一般无菌手术切口周围至少要盖有四层无菌巾单。

小手术用消毒巾、小孔巾即可。

以腹部手术为例：需消毒巾4块，薄膜手术巾1块，中单2条，剖腹单1条。

其铺盖步骤如下：①护士传递第1块消毒巾折边向着助手；②助手接第1块消毒巾，盖住切口的下方：③第2块消毒巾盖住切口的对侧；④第3块消毒巾盖住切口的上方；⑤第4块消毒巾折边向着护士，盖住切口的助手贴身侧；⑥将薄膜手术巾放于切口的一侧，撕开一头的防粘纸并向对侧拉开，将薄膜手术巾敷盖于手术切口部位；⑦切口部位下、上各铺中单l条；⑧最后铺剖腹单，开口正对切口部位，先向上展开，盖住麻醉架，再向下展开，盖住手术托盘及床尾(图4-7)。

图4-7 腹部手术的无菌巾单铺放11。