“4.28”济南局胶济线旅客列车事故分析(精)

大错铸成
33、T195次车接近施工路段的时候，正是凌晨4点 多，在操纵的只有一名司机，这是人生理上最疲倦，反 应速度最慢的时候，131km/h的速度，很容易忽略路边 的减速信号。 34、4月28日4：38分，T195次列车在以131km/h 的速度过施工便线的时候，由于转弯半径过小而形成了 巨大离心力，致第9车厢与第10车厢间的连接头脱落， 在后部车厢的强大推力下，使9-17号车厢脱轨，其中 15-16号车厢正倒在了对面上行线的铁轨上。 35、另有分析，当时司机可能忽略了1400m外T字 减速牌，而发现了800m外的黄色减速灯，而采取了紧 急制动的措施。在弯道处紧急制动更容易引起倾覆。
36、据旅客言论分析，在T195次发生倾覆时，已经 发生了伤亡事故，有部分旅客罹难。 37、T195次倾覆时，由于部分车体架在上行线的钢 轨上，促发了自动短路装置，使这个区间的信号机显示 为红色停车信号，从而使这个区间自动闭塞。 38、不幸的是，当时从烟台开往徐州的5034次已经 进入了这个区间。牵引5034次的，是DF11G-0400次机 车。该机车的最高限速同样是140km/h。 39、当时是黎明前的黑暗，列车司机只能凭借列车 的前照灯观察前方铁轨。而国产列车的前照灯最大照射 距离不超过300米；如果5034次列车按时速80km/h的
大背景：铁路内部的矛盾
13、在上世纪90年代初，铁路职工的平均收入一般 可达到社会的中等水平，但十几年来，由于铁路效益下 降，铁路职工的工资增长十分缓慢，现在铁路职工的收 入已经处于较低水平。 14、同时，随着国民经济的发展，从1997年起，全 国铁路已经经过6次提速。列车速度大幅度提高，前后 列车间的间隔时间也有所缩短。如T195次列车，在胶 济铁路的正常区间的最高限速为140km/h，与前车的最 短允许间隔为6分钟；而动车组的最高速度更是达到了 200km/h，与前车的最短允许间隔为5分钟；而1997年
31、由于运行图调整，T195次此时已晚点了约20分 钟，此时正以131km/h的速度赶点向事故路段驶来。 32、王村站调度员收到了4444号调度令，但是没有 按照规范的格式进行车机联控，在呼答时没有对限速进 行确认。（长期以来，各局的车机联控语言就十分随意， 而不是按严格遵照规范，这点在济南铁路局特别明显）， 丧失了最后一次逃出生天的机会。
调度命令传递混乱
济南铁路局2008年4月23日印发了《关于实
行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其 中含对该路段限速80公里的内容。 这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天， 却在局网上发布。对外局及相关单位以普通 信件的方式传递，而且把北京机务段作为了 抄送单位。
这一文件发布后，在没有确认有关单位是否收到的情况下，
3、施工便线为一S形弯，由于大尚庄特大桥下面和 家村拆迁受阻，同时为了充分利用与早期老胶济铁路 已废弃的四个铁路涵洞，以及平行的胶济铁路货运线， S形施工便线的半径极短，大约仅400米左右。 4、2007年10月，该施工便线开始施工，2008年3 月，工程完工。 5、由于是施工便线，各方面的技术等级明显低于正 线，需要限速通过。
2008年4月26日济南局又发布了一个调度命令，取消了多处 限速命令，其中包括事故发生段。 济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与 运行监控器数据不符时，2008年4月28日4时02分济南局补 发了该段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给 T195次机车乘务员，漏发了调度命令。而王村站值班员对最 新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车 机联控。与此同时，机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止 事故的最后时机。
23、154号文件是涉及调整运行图的重要文件，按 惯例应通过公文传递的渠道下达。由于北京机务段并非 是济南局的下辖单位，根据一般公文的行文惯例，济南 铁路局没有把它列为了受文单位，只做为了抄送单位。 按惯例，此类型公文应由受文单位北京局逐级传达至运 输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段，程 序冗杂。 24、对于4天后就要执行的154号文件，济南局抄送 北京局却采用了车递的平信方式。信件目前在何处，尚 不得而知。 25、由于154号文件已将临时限速改为图定限速， 济南局便于4月26日发布了4158号调度命令，废止了
主要原因
国务院“4·28”胶济铁路特大交通安全事故调
查组，2008年4月29日上午在山东淄博成立， 国家安监总局局长王君任调查组组长。事故 调查组认为，胶济铁路特大交通事故是一起 典型的责任事故，济南铁路局在这次事故中 暴露出两点突出问题： 一是用文件代替限速调度指令 二是漏发临时限速指令
处理结果
“4.28”胶济铁路特别重大交通事故，37名事故责任 人受到责任追究。其中，济南铁路局常务副局长、局党 委常委郭吉光等6名事故责任人被移送司法机关依法追 究刑事责任；31名事故责任人受到党纪、政纪处分，给 予时任济南铁路局局长陈功行政撤职、撤销党内职务处 分，给予时任济南铁路局党委书记柴铁民撤销党内职务 处分，给予铁道部副部长胡亚东记大过处分，给予铁道 部部长刘志军记过处分。
一线生机
28、2008年4月28日事故前，一共有10列列车通过 了事故路段。或许由于机车司机加强了了望，及时发现 了限速信号；或许由于这些机车和司机都是济南铁路局 的，对施工路段比较熟悉；或许这些列车本身的最大允 许速度就比较低，它们都平安的通过了该路段。 29、其中，2425次通过路段时发现了限速标志和运 监数据不符，立即向行车调度报告。 30、济南局行车调度于4：02分立即发布了4444号 调度命令，将该段限速发给了各车站。
从而造成事发列车(北京开往青岛的T195次 旅客列车)在限速80公里的路段上实际时速居 然达到了131公里，每小时超速51公里、 60%，这充分暴露了一些铁路运营企业安全 生产认识不到位、领导不到位、责任不到位、 隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严 重问题；反映了基层安全意识薄弱，现场管 理存在严重漏洞。
祸起疏忽
21、2008年3月，跨越309国道的施工便线完工通车， 济南局发4240号调度命令：K290784~K293780（即施 工路段）临时限速80km/h。调度命令由于文件级别比 较低，一般直接以文件、传真、电报的方式发送到各调 度台、车站信号楼、机务段、机车，反而执行效率比较 高。该调度命令得到了执行。 22、2008年4月，为结合4月28日调整运行图，济 南局决定将该路段的临时限速改为正式的图定限速，并 将该项内容写入了《关于实行胶济线施工调整列车运行 图的通知》（即154号文件）中。2008年4月23日，济 南局发布了调整运行图的154号文件，文件从2008年4 月28日0点起执行。
中背景：动荡的济南铁路 局
17、2008年3月，新一届全国人大通过了《国务院 机构改革方案》，铁道部虽得以保留，但“继续推进改 革”等字样也写入了方案。铁路改革迫在眉睫。 18、2008年3月底，济南铁路局将被撤并的传言四 起，传言济南局将作为铁路改革的第一刀，将被分拆， 山东省的部分并入北京铁路局，江苏省内的部分并入上 海铁路局。4月，原徐州铁路分局并入了上海铁路局。 传言得到了部分证实，济南铁路局人心浮动，思想不稳。
前，最高速度基本不超过80km/h，与前车的最短允许 间隔特快为6分钟。需要说明的是，中国的铁路是客货 混杂的，运行、组织、调度的难度很大。 15、全国列车司机正常的一个月是167.4个工时， 但迫于繁忙的运营任务，加之基础工资偏低，绝大部分 司机都超额工作，每月工作200小时以上极其普遍， 300小时以上也很正常。司机疲劳行车等带来多起事故 隐患。同样，调度人员、工务人员也普遍存在着超负荷 工作的情况。 16、目前，铁路仍采用计划经济时代的管理手段， 一些铁路职工不认可这种管理模式，加剧了铁路内部的 矛盾。
速度行进时紧急制动，则制动距离至少需要700米，显 然5034次列车时间发现了危险，采取了紧急制动的措 施，但已于事无补。 40、4月28日4：41分，5034次列车撞上了已倾覆 的T195次列车。从侧面撞击在15-16节车厢处，导致 5034次列车1-5节车厢出轨。这一不幸的撞击，加大了 事故的伤亡。
小背景：调整运行图
19、按惯例，每年4月中下旬，铁路运行图都会进 行调整。如恰逢提速年，则由铁道部进行大范围的调图， 如不是提速年，则由各铁路分局对运行图进行微调。济 南铁路局决定的调整日为4月28日。 20、调整运行图会涉及列车运行时刻、牵引机车、 列车车辆、限速区段等等一系列变化。从铁路局到基层， 当天的工作十分繁重。
关于“4.28” 胶济线旅客列车事故的 通报
4月28日4时38分，由北京开往青岛的T195客车运 行至济南局管内胶济下行线王村至周村东间 K290+940m施工便线处，机后9至17位车辆脱轨，侵 入上行线，4时41分，被烟台开往徐州的5034次客车 碰撞，造成5034次机车及机后1至5位车辆脱轨，事故 造成严重人员伤亡（72人死亡、416人受伤）。
10、在机车内安装有运行监控器，机车在出发前， 需将运行全线各路段的限速数据通过写入IC卡输入运行 监控器，如果列车实际运行速度超过了运行监控器中设 定的速度，火车将强制限速。 11、按照铁道部有关技术规范，限速路段前一车站 在接到调度命令后，应通过列车无线电与机车司机进行 确认，即所谓“车机联控”，其标准呼答格式应为如下： “机车：王村道通过，区间293公里限速80km。机车： 客车特195次x道通过，区间293公里限速80km。司机 明白王村站：好。”
4240号调度命令。但遗憾的事，4158号调度命令没有 提及154号文件中施工路段已改为正式限速的任何内容。 同样，调度命令得到了快速执行。 26、在事故前，北京机务段的执行人员没有看到 154号文件，相反看到了4158号调度命令。于是，原本 写入运行监控器的限速指令被删除了。同样的状况发生 在2425次等多次列车的牵引机车上。 27、4月27日22：50分，由北京开往青岛的T195次 列车于北京站正点发车。
9、对于长交路的司机可以有多种搭配方式：20， 两名司机轮流操作，虽规定不操作的司机必须协助观 察，但在实际操作中，一名司机操作的同时，另一名 司机经常休息；21，两名司机一名副司机轮流操作， 允许一名不操作的司机休息；22，两名司机两名副司 机分两班轮流操作，允许不操作的司机休息。显然， 22安全系数最高，20最低，很不幸，T195次列车采用 的正是20的模式
背景知识三：保证铁路运行速度 的措施
12、根据《铁路技术管理规程》，在施工路段前，铁 路工务人员应放置减速信号，晚上在施工路段前1400 米处放置T字减速牌，在800米处放置黄色减速灯。司 机应加强了望，严格按减速信号执行，如发现减速信号 与运行监控器数据不符，应立即并报告调度部门。很不 幸，以上三条安全措施一条也没有执行到位。
背景知识二：机车长交路
6、2007年4月18日，全国铁路开始第六次大提速， 在这次提速前，司机及机车原来基本在本铁路局范围内 牵引旅客列车，此次提速后，根据运行图，部分司机及 机车开始跨局牵引旅客列车。 7、对于部分直达特快（T字头列车），运行图规定 由一辆机车跨局牵引长距离的路程，甚至是一辆机车两 名司机工作十多小时，一路牵引到底。对于这种情况， 铁路术语称为“机车长交路”。 8、牵引本次事故T195次列车的SS9G-0182次机车 即属于机车长交路。机车和两名司机属于北京车务段， 事故路段属于济南铁路局辖区，该车及司机是当天通过 事故路段的第一列外局的机车和司机。
背景知识一：胶济铁路及施工 便线 1、对于已经百年历史的胶济铁路线，多次改造也
达不到提速的要求。为迎接奥运会，必须新建新的高 速客运专线，为迎接奥运，该工程应确保在2008年7 月1日前通车。 2、根据高速客运专线的技术标准，在跨越309国 道处，应将原胶济客运线在原线位改造成跨线桥，即 大尚庄特大桥。为保证施工期间胶济铁路的畅通，需 修建施工便线，穿越施工中的大尚庄特大桥，和两端 原有胶济铁路相接。该便道的开工日期，施工时间和 通车时间将直接影响大尚庄特大桥的施工进度，进而 影响胶济铁路高速客运专线的完工、通车日期。