胸腔闭式引流护理质量评价标准
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1.4若引流管从胸腔滑脱，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医生进一步处理。
5
现场查看
一项做不到-2
2.保持引流通畅；
2.1病人取半卧位并经常改变体位，依靠重力引流。
2.2引流管长度适宜，翻身活动时防止受压，打折，扭曲，脱出。
2.3根据情况定时挤压胸腔引流管，以免被血凝块堵塞。
2.4鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，有利于积气和积液排出。使肺膨胀。
8
查看病人
一项未达标-2
3.严格无菌技术操作，防止逆行感染；
3.1保持引流装置无菌；
3.2引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100厘米，防止倒流引起逆行感染。
3.3保持胸壁引流口处敷料整洁干燥。
6
现场查看
一项未达标-2
4.更换引流瓶；按操作常规定时更换胸腔闭式引流瓶并注明更换日期，鼓励病人咳嗽或深呼吸；引流液量不宜超过水封瓶容量的1/2，及时倾倒引流液。
3若水柱波动过大，提示可能存在肺不张，若无波动，提示引流管不通畅或肺已经完全扩张。
4.3若患者出现气促，呼吸困难，气管向健侧移位，可能引流管堵塞或胸腔引流口处漏气。
4.4胸腔引流液浑浊，性状似胃液或混有食物残渣，或患者出现胸闷气短，心率快。发热。白细胞升高等全身中毒症状，提示胸内吻合口瘘。
10
现场查看病人及护理记录
3.指导患者下床活动时，同侧手提引流瓶固定绳子，引流瓶要低于胸部，不能倾倒。
4.拔管前，教会患者配合方法。
10
询问患者或陪护人员；查看护理记录
少一项-3，一项不全-1
五
记录
5
在治疗单上签执行时间与全名；在护理记录单上记录胸腔闭式引流管护理日期、时间、引流液量、颜色、性质及患者的反应，并签名。
5
查看护理记录Hale Waihona Puke 胸腔闭式引流护理质量评价标准
项目
评价要点
分值
评价方法
评价标准
扣分内容
一
知识要点15
1.胸腔闭式引流的目的；
1.1排除胸腔不内的积气，积液。
1.2恢复和保持胸膜腔内负压。
1.3维持纵膈的正确位置，促进肺膨胀。
5
询问护士
少一项-1，一项不全-0.5
2.胸腔闭式引流的目的；
2.1保持引流通畅，保证引流安全，维持胸腔内压力。
5
现场查看
一项做不到-2
3.引流管是否通畅及引流的颜色，量和性状；密切观察长玻璃管中水柱随呼吸上下波动情况，有无波动时提示引流管是否通畅的重要标志。水柱波动幅度反映死腔的大小，和胸膜腔内负压的情况。一般情况下，水柱波动在4-6厘米。
发现下列异常情况，报告医师：
3.1引流量超过200ml，连续3各小时及以上，同时伴有脉搏细速。血压下降，面色苍白等低血容量表现。应考虑活动性出血，及时通知医生。
2.2防止逆行感染
2.3观察胸腔引流液的性质，颜色，量。
5
询问护士
少一项-1，一项不全-0.5
3.拔管指征；置管引流48-72小时，临床观察引流中无气体逸出或引流液颜色变浅，24小时引流液量少于50毫升，脓液少于10毫升，胸部X线摄片显示肺膨胀良好无漏气，患者无呼吸困难或气促时，即可终止引流，考虑拔管。
引流异常未发现及未处理-5，观察不及时，记录不准确-5
4.定时听诊肺部呼吸音，判定引流效果，发现异常，及时报告医师。如引流瓶中无气体逸出且颜色变浅，24小时引流液量少于50ml，脓液少于10ml，胸部x线摄片显示肺膨胀良好无漏气，患者无呼吸困难或气促时，即可终止引流，考虑拔管。
5
查看病人及护理记录
5.协助医生拔管：常规消毒引流管口及周围皮肤。嘱患者先深呼吸一口气，在其吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口并包扎固定。
10
查看病人及护理记录
一项做不到-2
5.患者病情稳定，符合拔管指证时遵医嘱协助医师拔管，拔管前教会患者配合方法；拔管后做好病情观察
5
查看病人及护理记录
一项做不到-2
三
病人观察与护理
1.心理护理；做好与家属及病人的沟通与交流。讲解引流目的及注意事项
5
现场查看与陪/患
一项做不到-2
2.观察管道是否密闭固定是否牢固，有无扭曲，受压，打折，脱出，及引流装置有无受损。
5
现场查看
5
6.拔管后24h内应密切观察是否有胸闷、呼吸困难。切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等。发现异常及时通知医师处理。
5
查看病人及护理记录
观察不及时，记录不准确少一项-1
四
健康教育10
1.指导患者深呼吸、有效咳嗽或变换体位的方法。
2.告知患者及陪护人员更换体位时动作幅度要小，防止将引流管牵拉。滑脱。保持引流瓶的密闭状态，防止打破引流瓶。
少一项-1，一项记录不规范-1
5
询问护士
少一项-1，一项不全-0.5
二引流管护理
1.妥善固定胸腔闭式引流管，保持管道密闭；
1.1妥善固定引流管，随时检查引流装置是否密闭、引流管有无脱落，保持水封瓶长玻璃管没入水下3—4厘米并直立。
1.2用敷料严密包裹胸腔引流周围。
1.3保持引流管无裂缝，引流瓶无破损，引流管和引流瓶紧密牢固，无漏气，出现异常立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置。
5
现场查看
一项做不到-2
2.保持引流通畅；
2.1病人取半卧位并经常改变体位，依靠重力引流。
2.2引流管长度适宜，翻身活动时防止受压，打折，扭曲，脱出。
2.3根据情况定时挤压胸腔引流管，以免被血凝块堵塞。
2.4鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，有利于积气和积液排出。使肺膨胀。
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查看病人
一项未达标-2
3.严格无菌技术操作，防止逆行感染；
3.1保持引流装置无菌；
3.2引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100厘米，防止倒流引起逆行感染。
3.3保持胸壁引流口处敷料整洁干燥。
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现场查看
一项未达标-2
4.更换引流瓶；按操作常规定时更换胸腔闭式引流瓶并注明更换日期，鼓励病人咳嗽或深呼吸；引流液量不宜超过水封瓶容量的1/2，及时倾倒引流液。
3若水柱波动过大，提示可能存在肺不张，若无波动，提示引流管不通畅或肺已经完全扩张。
4.3若患者出现气促，呼吸困难，气管向健侧移位，可能引流管堵塞或胸腔引流口处漏气。
4.4胸腔引流液浑浊，性状似胃液或混有食物残渣，或患者出现胸闷气短，心率快。发热。白细胞升高等全身中毒症状，提示胸内吻合口瘘。
10
现场查看病人及护理记录
3.指导患者下床活动时，同侧手提引流瓶固定绳子，引流瓶要低于胸部，不能倾倒。
4.拔管前，教会患者配合方法。
10
询问患者或陪护人员；查看护理记录
少一项-3，一项不全-1
五
记录
5
在治疗单上签执行时间与全名；在护理记录单上记录胸腔闭式引流管护理日期、时间、引流液量、颜色、性质及患者的反应，并签名。
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查看护理记录Hale Waihona Puke 胸腔闭式引流护理质量评价标准
项目
评价要点
分值
评价方法
评价标准
扣分内容
一
知识要点15
1.胸腔闭式引流的目的；
1.1排除胸腔不内的积气，积液。
1.2恢复和保持胸膜腔内负压。
1.3维持纵膈的正确位置，促进肺膨胀。
5
询问护士
少一项-1，一项不全-0.5
2.胸腔闭式引流的目的；
2.1保持引流通畅，保证引流安全，维持胸腔内压力。
5
现场查看
一项做不到-2
3.引流管是否通畅及引流的颜色，量和性状；密切观察长玻璃管中水柱随呼吸上下波动情况，有无波动时提示引流管是否通畅的重要标志。水柱波动幅度反映死腔的大小，和胸膜腔内负压的情况。一般情况下，水柱波动在4-6厘米。
发现下列异常情况，报告医师：
3.1引流量超过200ml，连续3各小时及以上，同时伴有脉搏细速。血压下降，面色苍白等低血容量表现。应考虑活动性出血，及时通知医生。
2.2防止逆行感染
2.3观察胸腔引流液的性质，颜色，量。
5
询问护士
少一项-1，一项不全-0.5
3.拔管指征；置管引流48-72小时，临床观察引流中无气体逸出或引流液颜色变浅，24小时引流液量少于50毫升，脓液少于10毫升，胸部X线摄片显示肺膨胀良好无漏气，患者无呼吸困难或气促时，即可终止引流，考虑拔管。
引流异常未发现及未处理-5，观察不及时，记录不准确-5
4.定时听诊肺部呼吸音，判定引流效果，发现异常，及时报告医师。如引流瓶中无气体逸出且颜色变浅，24小时引流液量少于50ml，脓液少于10ml，胸部x线摄片显示肺膨胀良好无漏气，患者无呼吸困难或气促时，即可终止引流，考虑拔管。
5
查看病人及护理记录
5.协助医生拔管：常规消毒引流管口及周围皮肤。嘱患者先深呼吸一口气，在其吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口并包扎固定。
10
查看病人及护理记录
一项做不到-2
5.患者病情稳定，符合拔管指证时遵医嘱协助医师拔管，拔管前教会患者配合方法；拔管后做好病情观察
5
查看病人及护理记录
一项做不到-2
三
病人观察与护理
1.心理护理；做好与家属及病人的沟通与交流。讲解引流目的及注意事项
5
现场查看与陪/患
一项做不到-2
2.观察管道是否密闭固定是否牢固，有无扭曲，受压，打折，脱出，及引流装置有无受损。
5
现场查看
5
6.拔管后24h内应密切观察是否有胸闷、呼吸困难。切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等。发现异常及时通知医师处理。
5
查看病人及护理记录
观察不及时，记录不准确少一项-1
四
健康教育10
1.指导患者深呼吸、有效咳嗽或变换体位的方法。
2.告知患者及陪护人员更换体位时动作幅度要小，防止将引流管牵拉。滑脱。保持引流瓶的密闭状态，防止打破引流瓶。
少一项-1，一项记录不规范-1
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询问护士
少一项-1，一项不全-0.5
二引流管护理
1.妥善固定胸腔闭式引流管，保持管道密闭；
1.1妥善固定引流管，随时检查引流装置是否密闭、引流管有无脱落，保持水封瓶长玻璃管没入水下3—4厘米并直立。
1.2用敷料严密包裹胸腔引流周围。
1.3保持引流管无裂缝，引流瓶无破损，引流管和引流瓶紧密牢固，无漏气，出现异常立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置。