不明原因发热患者,寻找病因两步走
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病例摘要 患者，女，84岁，既往有高血压、 冠心病、糖尿病、永久性心房颤动、慢 性心力衰竭（NYHA分级，Ⅲ级）病史。 入院第2天出现发热，最高体温39.1℃， 伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、 腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无出汗、皮 疹、头痛，无肌肉、关节酸痛。体温呈弛 张热，高峰多在夜间11点至凌晨2点，予以 对症降温后，体温可再次升高至38.5℃以 上。予以头孢联合左氧氟沙星治疗后，体 温峰值下降，但仍未恢复正常。 查体：体温39.1℃，脉搏92次/分， 呼吸22次/分，血压133/85mmHg。急性 病容，神志清楚，口唇无发绀，咽喉部无 红肿，扁桃体无肿大，浅表淋巴结未触及 肿大。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰 音。心界左大，心律绝对不齐，第一心音 强弱不等，心率98次/分，心尖区可闻及全 收缩期吹风样杂音。腹部查体未见明显异 常。双下肢无凹陷性水肿。
但是目Байду номын сангаас根据病原体来找病因的道路 受阻，接下来该怎么办？
第2步：从感染部位思考 1.呼吸道感染，患者无咳嗽、咳痰， 肺部CT未见感染征象，可排除。 2.腹腔感染，患者无腹痛、腹泻，肝 区无叩痛、无黄疸、墨菲氏征阴性，腹部B 超及腹部CT均未见明显异常，可排除。 3.心脏，如感染性心内膜炎，患者永 久性心房颤动，心尖区可闻及收缩期吹风 样杂音，遂继续完善超声心动图，但瓣 膜处未见赘生物附着，且多次血培养均阴 性，该部位感染无证据支持。 4.泌尿系感染，患者无尿频、尿急、 尿痛，多次尿培养及尿常规均未见明显异 常，可排除。 诊疗转折发生在甲功检查发现患者甲 状腺球蛋白抗体（Anti-Tg）、甲状腺过氧 化物酶抗体（Anti-TPO）升高后，予以完 善甲状腺彩超提示甲状腺左侧结节、右侧 腮腺内两个实性占位，中级结节局部坏死 可能。至此，该患者腮腺占位诊断明确， 发热考虑为肿瘤热及细菌感染所致。遂将 抗生素调整为哌拉西林舒巴坦钠，治疗3天 后患者体温恢复正常；继续治疗4天，复查 炎性指标均降至正常。后转至口腔科行手 术治疗。 总而言之，在寻找发热患者的病因 时，首先可以从感染、非感染因素着手， 感染因素中要明确感染的病原体，非感染 因素要抓住特异性的表现。其次，可以从 感染部位或系统出发，寻找具有特征性的 “定位”。对于本医疗机构无法确诊的不 明发热患者，或无条件进行相关检查时， 医生应在排除常见的发热病因后，转上级 医院治疗。■ （发稿编辑：吴王群）
诊治分析 发热可分为感染性发热及非感染性 发热。前者主要包括各种病原体所致的发 热；后者则主要包括血液病、风湿性疾 病、实体肿瘤、理化损伤、神经源性发热 以及其他如甲亢、痛风等所致的发热。
第1步：考虑感染性与非感染性发热 本例患者主要表现为发热、畏寒、寒 战，故考虑感染性发热可能性大，那么病 原体是什么呢？细菌、真菌、病毒、结核 或少见病原体？对此，临床先予以完善相 关检查： 1.实验室：血常规示白细胞（WBC） 13.2×109/L，中性粒细胞比值（NEUT） 83.4%。C反应蛋白110mg/L，血沉 （ESR）70mm/h，降钙素原（PCT） 0.63ng/ml。血培养、肺炎支原体IgM、呼 吸道咽拭子病毒检测、尿细菌培养、G试 验（1,3-β-D葡聚糖试验）、GM试验 （半乳甘露聚糖检测）、PPD（结核菌素 试验）、EB病毒IgG抗体均阴性。尿常规 无异常。外周血涂片未见异常细胞。因患 者无痰，未能留取痰培养。 2.影像学：肺部CT示双肺纹理增粗， 右肺中叶局部肺气肿。腹部CT示肝脏多发 囊肿可能，右肾盂囊肿可能，双侧肾上腺 增粗。心脏彩超示EF50%，左房增大，二 尖瓣轻度狭窄，主动脉瓣轻度反流。腹部 彩超示肝脏多发囊肿，脂肪肝，肠管多见 积气。 根据检查结果，细菌、真菌、病毒、 结核、少见病原体感染均无明确支持证 据。且患者血沉偏快，难道患者是非感染 性发热？但肺部CT、腹部CT均未见异常 占位性病变，继续完善抗核抗体谱、类风 湿五项等检查，也可排除风湿相关疾病。 再次梳理该病例，患者有发热、畏寒、 寒战，余无阳性临床表现，实验室检查 WBC、NEUT、CRP、ESR、PCT均升 高，予以抗感染治疗后体温峰值较前下 降，说明治疗有效，仍应考虑感染性疾病 可能性大。
诊疗康 复
E-mail:fengjianxing@ 责编/冯建星
不明原因发热患者，寻找病因两步走
文/ 赵婷（北京市丰台中西医结合医院）
当机体在致热源或各种原因作用下 引起体温调节中枢功能障碍时，体温升 高超出正常范围，称为发热。其是临床 的常见症状之一，遇到发热的患者，我 们应该怎么应对呢？这里，笔者与大家 分享一个病例，以进一步理清处理发热 病例的临床思路。
26
2018.05 No.13
但是目Байду номын сангаас根据病原体来找病因的道路 受阻，接下来该怎么办？
第2步：从感染部位思考 1.呼吸道感染，患者无咳嗽、咳痰， 肺部CT未见感染征象，可排除。 2.腹腔感染，患者无腹痛、腹泻，肝 区无叩痛、无黄疸、墨菲氏征阴性，腹部B 超及腹部CT均未见明显异常，可排除。 3.心脏，如感染性心内膜炎，患者永 久性心房颤动，心尖区可闻及收缩期吹风 样杂音，遂继续完善超声心动图，但瓣 膜处未见赘生物附着，且多次血培养均阴 性，该部位感染无证据支持。 4.泌尿系感染，患者无尿频、尿急、 尿痛，多次尿培养及尿常规均未见明显异 常，可排除。 诊疗转折发生在甲功检查发现患者甲 状腺球蛋白抗体（Anti-Tg）、甲状腺过氧 化物酶抗体（Anti-TPO）升高后，予以完 善甲状腺彩超提示甲状腺左侧结节、右侧 腮腺内两个实性占位，中级结节局部坏死 可能。至此，该患者腮腺占位诊断明确， 发热考虑为肿瘤热及细菌感染所致。遂将 抗生素调整为哌拉西林舒巴坦钠，治疗3天 后患者体温恢复正常；继续治疗4天，复查 炎性指标均降至正常。后转至口腔科行手 术治疗。 总而言之，在寻找发热患者的病因 时，首先可以从感染、非感染因素着手， 感染因素中要明确感染的病原体，非感染 因素要抓住特异性的表现。其次，可以从 感染部位或系统出发，寻找具有特征性的 “定位”。对于本医疗机构无法确诊的不 明发热患者，或无条件进行相关检查时， 医生应在排除常见的发热病因后，转上级 医院治疗。■ （发稿编辑：吴王群）
诊治分析 发热可分为感染性发热及非感染性 发热。前者主要包括各种病原体所致的发 热；后者则主要包括血液病、风湿性疾 病、实体肿瘤、理化损伤、神经源性发热 以及其他如甲亢、痛风等所致的发热。
第1步：考虑感染性与非感染性发热 本例患者主要表现为发热、畏寒、寒 战，故考虑感染性发热可能性大，那么病 原体是什么呢？细菌、真菌、病毒、结核 或少见病原体？对此，临床先予以完善相 关检查： 1.实验室：血常规示白细胞（WBC） 13.2×109/L，中性粒细胞比值（NEUT） 83.4%。C反应蛋白110mg/L，血沉 （ESR）70mm/h，降钙素原（PCT） 0.63ng/ml。血培养、肺炎支原体IgM、呼 吸道咽拭子病毒检测、尿细菌培养、G试 验（1,3-β-D葡聚糖试验）、GM试验 （半乳甘露聚糖检测）、PPD（结核菌素 试验）、EB病毒IgG抗体均阴性。尿常规 无异常。外周血涂片未见异常细胞。因患 者无痰，未能留取痰培养。 2.影像学：肺部CT示双肺纹理增粗， 右肺中叶局部肺气肿。腹部CT示肝脏多发 囊肿可能，右肾盂囊肿可能，双侧肾上腺 增粗。心脏彩超示EF50%，左房增大，二 尖瓣轻度狭窄，主动脉瓣轻度反流。腹部 彩超示肝脏多发囊肿，脂肪肝，肠管多见 积气。 根据检查结果，细菌、真菌、病毒、 结核、少见病原体感染均无明确支持证 据。且患者血沉偏快，难道患者是非感染 性发热？但肺部CT、腹部CT均未见异常 占位性病变，继续完善抗核抗体谱、类风 湿五项等检查，也可排除风湿相关疾病。 再次梳理该病例，患者有发热、畏寒、 寒战，余无阳性临床表现，实验室检查 WBC、NEUT、CRP、ESR、PCT均升 高，予以抗感染治疗后体温峰值较前下 降，说明治疗有效，仍应考虑感染性疾病 可能性大。
诊疗康 复
E-mail:fengjianxing@ 责编/冯建星
不明原因发热患者，寻找病因两步走
文/ 赵婷（北京市丰台中西医结合医院）
当机体在致热源或各种原因作用下 引起体温调节中枢功能障碍时，体温升 高超出正常范围，称为发热。其是临床 的常见症状之一，遇到发热的患者，我 们应该怎么应对呢？这里，笔者与大家 分享一个病例，以进一步理清处理发热 病例的临床思路。
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2018.05 No.13