厦门市工伤劳动能力鉴定申请表-样表

鉴定编号：
厦门市工伤劳动能力鉴定申请表
工伤劳动能力鉴定风险告知书
尊敬的申请人（被鉴定人）：
由于工伤劳动能力鉴定工作政策性、专业性强，需要您的理解、配合和支持，为此，现将有关风险事项告知如下：
一、劳动能力鉴定标准由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门等部门制定。

鉴定结论有可能未符合您的预期。

如对鉴定结论不服，请按照法定救济途径于收到结论书之日起15日内，向省劳鉴委申请再次鉴定。

二、工伤职工停工留薪期未满的，不予受理工伤劳动能力鉴定申请。

三、申请医疗依赖确认、康复治疗确认、工伤复发确认、工伤职工劳动能力复查鉴定的，工伤职工应当与用人单位存在劳动关系、未终止工伤保险关系；申请延长停工留薪期确认应当在停工留薪期满前15日内提交申请。

四、鉴定收取的材料建档后一律不予退还、复印。

如有需要，请提前自行复印留底。

五、伤病情较重的被鉴定人务必在家属陪同下前往鉴定现场，避免各种意外事故发生。

参加鉴定的过程中，如发生意外，由个人承担责任。

六、经过鉴定专家组现场检查，认为被鉴定人需做医学检查的，被鉴定人应当配合；如认为被鉴定人有继续治疗价值的，被鉴定人应当于医疗终结后方可申请鉴定。

七、申请人应当如实提供工伤劳动能力鉴定所需的相关材料，因申请人提供的材料不客观真实而影响鉴定结论的，责任由申请人承担。

有下列情形之一的，市劳鉴委有权终止或取消鉴定：
（一）申请材料弄虚作假的；
（二）无正当理由不参加现场鉴定的；
（三）拒绝参加统一安排的医学检查的；
（四）有冒名顶替、无理取闹、威胁鉴定专家和工作人员等行为的。

八、如申请人提供伪造病历资料，市劳鉴委将取消其鉴定资格；情节严重的，将移交司法机关依法追究当事人相关责任。

九、市劳鉴委已开通鉴定结论免费邮寄送达服务，将在鉴定结论作出之日起20日内送达结论书。

申请人需提供正确的邮寄地址和联系方式，因地址或联系方式错误导致的后果，责任由申请人承担。

以上内容，本人已阅读并充分理解，愿意承担因工伤劳动能力鉴定而可能发生的各类风险。

申请人（被鉴定人）签名：张三
****年**月**日。