脑血管病MRI诊断 PPT课件

圖左T1WI左頂葉腦病灶呈略高/低混雜信號；右圖示 T2WI左頂葉腦高/等混雜信號。兩圖週邊均見低信號 包繞（鐵環征）
爆米花征、桑葚征—顱腦海綿狀血管瘤
病例
CT示左枕葉鈣化灶,周圍無水腫, 其鈣化CT值約七八十左右
軌道征
在頭顱CT片上表現為腦回樣、曲線狀、平行的鈣化密度 影。 Sturge-Weber綜合征是一種胚胎期血管神經發育異常 所致的神經斑痣血管瘤病。一般認為正常胚胎第8周時 圍繞神經管頭部發展的血管叢已退化，但在SturgeWeber綜合征患者血管叢仍存在，導致了覆蓋於腦皮質 外層的軟腦膜血管瘤病和半側面部血管瘤病。這些血管 畸形由位於軟腦膜與蛛網膜之間間隙內的單純血管結構 組成。血管叢存在及退化的程度決定了是否累及雙側， 也可出現單側軟腦膜血管瘤而面部未受累。
四 動靜脈畸形（AVM） （一）概述
指腦內某一區域血管發育異常，最見 於大腦中動脈分佈區，主要由三種異常 血管構成： 供養動脈；
異常血管團； 引流靜脈。
AVM 病 理
表現為迂曲 擴張的供血 動脈與擴張 的引流靜脈 之間無正常 毛細血管床 ，而通過畸 形的血管襻 直接相通， 形成異常的 血管團。
四 動靜脈畸形（AVM） （一）概述
血管壁發育不良，極易造成出血，周 圍腦組織因血流障礙常繼發萎縮性改變。
臨床表現：患者多在40歲前發病，主
要表現有癜癇，頭痛，出血。
四 動靜脈畸形（AVM） （二）MRI診斷
1 平掃見局部 病變區明顯信號異常， T1WI和T2WI均見圓形或條索狀低或無 信號影
2 當有血栓形成時則表現為信號不均勻， T1WI及T2WI上均可見等信號或高信號
發育性靜脈異常
又稱靜脈瘤 多位於腦深部白質、腦室前後角附近或小腦 一般較小的靜脈瘤在MRI上僅顯示引流靜脈 增強掃描一般均有顯著強化，且可見髓質靜脈和
引流靜脈 一般無占位效應和病灶周圍的水腫
水母征
在血管造影、增強CT或MRI上，腦實質 內多支明顯強化的小血管呈傘狀或放射 狀彙聚成一支粗大的血管。形似水母頭， 稱為“水母頭征”或“海蛇頭征”。
短T1短T2
三、出血
4、亞急性中期：
第6天到第10天，該期細胞膜開始破裂，正鐵血 紅蛋白溢出到細胞外（正鐵血紅蛋白細胞外期 ），其出現一般從血腫周邊向中心逐漸發展。
短T1長T2
三、出血
5、亞急性後期：
10天到3周，紅細胞完全崩解，血腫內主要以正 鐵血紅蛋白為主，但血腫周邊的巨噬細胞吞噬 了血紅蛋白並形成含鐵血黃素，含鐵血黃素具 有明顯順磁性
短T1長T2，但在T2WI上血腫周邊出現低信號環
出血 重要說明： 在臨床工作中有些病例腦內出血的信號變化可能
與之不符，可能原因： 1、個體差異 2、出血確切時間很難認定 3、病灶有反復出血 4、病灶的大小差別 5、在不同的場強下血腫的MRI信號演變可有差異
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一種比較簡單的理論認為顱面血管瘤病（SWS） 的最初缺陷發生於形成分層的早期，這時在發 育中的皮質靜脈（腦迴圈）與上矢狀竇（硬膜 和顱蓋迴圈）之間應該有一正常持續的連接， 如果在這兩個區域迴圈的分化和分離過程中這 一交通不再存在，腦皮質的靜脈引流就會受到 破壞，結果受累區域的腦迴圈將會代謝不足， 軟腦膜血管畸形下的腦皮質通常會發生功能障 礙、進行性萎縮和鈣化。
三、出血
2、急性期（2天內）紅細胞的細胞膜保持完整， 細胞內的氧合血紅蛋白變為去氧血紅蛋白，去 氧血紅蛋白為順磁性，造成局部磁場的不均勻 。
略等T1短T2
三、出血
3、亞急性早期：
第3天到第5天，該期細胞膜仍保持完整，細胞內 開始出現正鐵血紅蛋白（正鐵血紅蛋白細胞內 期），其出現一般從血腫周邊向中心逐漸發展 。細胞內正鐵血紅蛋白很強的順磁性
4 早期可出現輕微占位效應，輕者表現為腦回增寬 ， 腦溝變平，重者出現側腦室變形，中線結構移位 。但其占位改變與其病灶大小不相稱；
一、動脈閉塞性腦梗塞
（二）MRI診斷
5 後期則表現為局部萎縮征像 6 增強掃描：早期病灶出現塞性腦梗塞 （三）診斷要點
毛細血管擴張症
病變可見於腦和脊髓的任何部位，以腦橋、小腦 最為常見，也可位於其他，病灶多發為其特點
常規自旋回波序列T1加權像和T2加權像無異常表 現
在梯度回波序列T2加權像上，病灶呈明顯低信號
插圖
海綿狀血管瘤
1、臨床與病理 2、MRI表現：
邊界清楚的混雜信號病灶，周圍有完整 的低信號含鐵血黃素環。
四 動靜脈畸形（AVM） （二）MRI診斷
4 增強掃描可見點狀，條狀，蚯蚓狀 強化影，有時能見到粗大的供養動 脈和引流靜脈
5 MRA（TOF/PC法）顯示迂曲粗大 的異常血管和細小的學管團
6 局部腦組織萎縮征像，如腦溝增寬， 腦池擴大
四 顱內動脈瘤 （一）概述
顱內動脈瘤是指發生於顱內動脈的局 灶性異常擴大，可發生於任何年齡，但 在20歲以下和70歲以上者較少見，女性 略多於男性，以發病的多少依次為大腦 前動脈和前交通動脈，後交通動脈，大 腦中動脈
二、腔隙性腦梗塞 （一）概述
臨床表現：多見於50歲以上老年人， 合併有高血壓，動脈硬 化，高血脂，糖尿病等
二、腔隙性腦梗塞 （一）概述
好發部位：基底節 內囊和外囊 丘腦 腦幹
二、腔隙性腦梗塞 （二）MRI表現
1、腦實質內小片狀或條狀異常信號， T1WI上呈低信號， T2WI上呈高信號
2、早期邊界模糊，晚期邊界清楚銳利 3、周圍無水腫，無占位效應 4、部分病例可同時合併腦萎縮
核心層 核外層 邊緣層 周圍腦組織反應帶
三、原發性腦出血 （二）MRI診斷
血腫演變過程： 紅細胞凝集 血塊 血塊收縮（質子密度升高） 氧和血紅蛋白 去氧血紅蛋白 高鐵血紅素 （順磁性物質） （順磁性物質） 血腫核外層逐漸向核心層推移
出血 1、超急性期 出血的即刻，漏出的血液尚未凝固（數分鐘到
數十分鐘） 長T1長T2信號
四 顱內動脈瘤 （一）概述 動脈瘤的分類：
粟粒狀動脈瘤：為小而多發，直徑小於5mm 囊狀動脈瘤：綠豆至黃豆大小，亦可較大 假性動脈瘤：常為外傷後引起 梭形動脈瘤：呈梭形膨大增粗 壁間動脈瘤：
四 顱內動脈瘤 （二）MRI診斷
1 在T1WI和T2WI上均為低信號或無信號， 形態上呈圓形或梭形，邊界清楚
鈣化
文獻認為，鈣化的部位一般位於與面部血管瘤同側的頂、 枕葉，呈 “雙軌狀”或 “腦回狀”。鈣化形態從點狀到“腦回 狀”，數量可從一葉小點狀到多葉廣泛鈣化，能否說明鈣 化可以從無到有、從小到大、從點狀延續至“腦回狀”， 呈動態發展過程；在未發生鈣化之前，CT平掃可呈陰性。 一般認為鈣化顯示與否與時間有關。
腦血管病MRI診斷
一、動脈閉塞性腦梗塞 （一）概述
定義：指供應腦部血管的某一支或數
支動脈受阻，使其供應範圍內 的腦組織血流量急劇下降，發 生缺血性壞死。 最常見於50~60歲者。
一、動脈閉塞性腦梗塞 （一）概述
臨床表現：突然起病，表現較為複雜，與 梗塞的部位，大小有關，主要症狀有 頭昏頭痛，噁心嘔吐和不同程度的昏 迷。 主要體征有偏癱，偏身感覺障礙，矢語， 抽搐及共濟失調等。
2 當動脈瘤較大或有血栓形成時則信號不均 勻，血栓或流動較慢的血液在T1WI及 T2WI 上呈等或高信號
3 MRA（TOF/PC）可很好顯示動脈瘤和母 動脈，類似於血管造影
Aneurysm
絕大多數以蒂 （或稱瘤頸） 與載瘤動脈相 連。直徑超過 2.5cm 的 動 脈 瘤為巨大動脈 瘤，並常合併 鈣化斑和附壁 血栓。
腦萎縮
表現為患側顱腔較對側窄小，大腦皮層變薄，腦溝增寬， 腦回變細，蛛網膜下腔顯著擴大，側腦室的擴大，中線 結構的平行移位。其發生機制也與軟腦膜血管瘤導致皮 層血液迴圈異常、缺氧，神經節細胞減少、變性有關。 腦萎縮的程度與皮層鈣化的多少不成正相關。CT 能直接 反映腦皮質萎縮的部位和程度，可間接推斷病情的嚴重 程度。
由於反復多次少量慢性出血，多數顱內多數海綿狀 血管瘤周邊可出現低信號環，有人將這種病灶周圍 低信號包繞形態稱為“鐵環征”，這是由於含鐵血 黃素沉著、單核細胞浸潤和膠質增生等所致。多數 病灶無明顯占位效應。
MRI對腦海綿狀血管瘤的診斷敏感性較CT高且具 特異性，信號特徵與其病理有關。T1WI像可呈低 等混雜或略低信號，T2WI像呈高信號或混雜信號 ，表現為典型的“玉米花”樣改變。腦海綿狀血 管瘤的信號隨不同階段的出血而表現不同，當腦 海綿狀血管瘤急性出血時，在T1WI上為等信號， 在T2WI上為高信號，伴亞急性出血時，在T1WI 、T2WI上均為高信號，由於反復多次少量慢性出 血，多數腦海綿狀血管瘤周邊可出現環形低信號 環，為含鐵血黃素沉著、單核細胞浸潤和膠質增 生等所致，這是腦海綿狀血管瘤的MRI特徵性表 現。
一、動脈閉塞性腦梗塞 （二）MRI診斷
1 梗塞區在T1WI上呈低信號；T2WI上 呈明顯高信號。
2 病灶呈三角形或梯形 ，同時累及腦白 質和灰質，發生在大腦中動脈時可有 “基底節回避”現象
一、動脈閉塞性腦梗塞
（二）MRI診斷
3 病灶部位和大小與閉塞血管供血範圍一致 大腦前 額葉內側鐮旁，呈三角形 大腦中 顳葉大部，呈梯形 大腦後 枕葉內側鐮旁，呈三角形
典型的“水母”征，我們通常叫靜脈瘤，DSA是其診斷的金 標準。這種血管畸形常見，發育性靜脈異常是由一群不規 則的靜脈組成，包括深部的髓質靜脈和淺部的引流靜脈， 分佈於正常腦實質中，其內可見正常的腦組織。
發病部位多位大腦深部及小腦白質，最常見的部位是側腦 室前腳四周，其次是小腦和紋狀體區。
典型的MR表現是多數擴張的髓質靜脈呈輻射狀排列，合 併匯入一支或幾支明顯增粗的引流靜脈，其外形非常類似 水母，故稱“水母征”。該病一般無占位徵象及水腫表現。
本徵象是腦發育性靜脈異常（DVA）在MR上的 特徵性表現。多數作者認為其是在腦的胚胎發育 過程中，腦的動脈系統即將發育完成時，由於宮 內意外因素，導致靜脈回路阻塞，致胚胎髓靜脈 代償性擴張，擴張的深髓靜脈被大的穿支靜脈引 流至鄰近表淺靜脈竇或室管膜下靜脈而形成。組 織學上由很多細小的深髓靜脈和一至兩條擴張的 引流靜脈組成。僅含有靜脈成分，沒有動脈，擴 張的髓靜脈間為正常的腦組織。 發育性靜脈異常 又稱靜脈瘤，是腦血管畸形的一種類型。該病多 無症狀，部分患者可出現癲癇、感覺障礙、共濟 失調等症狀。
三、原發性腦出血 （一）概述
指腦血管破裂造成血液溢出到腦實質。 以高血壓腦出血最為多見，好發於40~70歲， 出血部位以基底節，丘腦，橋腦多見。
臨床表現：突然起病，迅速出現偏癱，矢語和不 同程度的意識障礙。
三、原發性腦出血 （二）MRI診斷
分期
血腫分層
急性早期 急性期 亞急性期 慢性早期 慢性期
儘管腦海綿狀血管瘤臨床表現複雜，起病形式多樣 ，但MRI有一定特徵：1）病灶中的T1Wl顯示低信 號或等混雜信號，如有出血以高信號為主的混雜信 號；2）T2WI可見病灶周圍含鐵血黃素沉積，而出 現“鐵環征”；3）病灶周圍常無或輕度腦組織水腫 及占位效應不明；4）多數病灶不增強或輕微強化； 5）高強場的MRI對腦海綿狀血管瘤有較高的診斷特 異性和敏感性。低信號環繞的桑甚狀混雜信號團是 腦內型海綿狀血管瘤診斷的特異信號。
1 老年患者，有高血壓動脈硬化及 糖尿病史
2 病灶呈三角形或楔形低密度，與 閉塞血管的供血範圍一致
一、動脈閉塞性腦梗塞 （四）鑒別診斷
1 良性膠質瘤：以圓形居多， 無分佈特點
2 腦炎：臨床有相應感炎症狀 3 轉移瘤：皮層較少受累，指狀水腫，
占位征像明顯，可見強化瘤結節
二、腔隙性腦梗塞
（一）概述
定義：指腦內小動脈（主要為穿支）發 生閉塞，造成局部小範圍內腦組 織缺血壞死，病灶大小通常在 20mm以內，15-20mm為巨腔隙
組織學上，面部皮膚血管瘤的血管壁類似於胚胎型毛細血管壁， 缺少彈力層和基層。顱內病理改變主要為覆蓋於大腦皮層的軟 腦膜靜脈血管瘤、單側皮層鈣化、偏側性腦萎縮，病變區神經 節細胞減少、變性，膠質細胞增生和脫髓鞘樣改變。軟腦膜血 管瘤由薄壁靜脈型血管組成，局限於軟腦膜。皮層鈣化灶一般 位於軟腦膜血管瘤下方，可延伸至下方的白質，並認為鈣化是 由於腦血管瘤的存在使血管滲透壓的停滯及異常引起內皮、外 皮及神經膠質細胞體的缺氧性損傷、鈣質沉積所致。