糖尿病病人麻醉专家讲座

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四、麻醉中处理
⑴低血糖处理:术中病人出现交感神经兴奋症 状,低血压、脉压增宽、心悸、出冷汗、饥饿 感。中枢神经系统抑制症状:意识朦胧、心动
过速、瞳孔散大、瞌睡、昏迷。全麻病人出
现不明原因低血压、心动过速、出汗、脉压 增大,全麻停药后出现清醒延迟。出现以上症 状应考虑低血糖。血糖<2.7 mmol/L(50 mg/dl) 可明确诊疗。静脉注射50%GS 20 ml～40 ml 必要时可重复,用5%～10%GS 300 ml/h～ 400 ml/h,至血糖维持稳定。
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糖尿病病人手术麻醉
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糖尿病病人围手术期死亡率较非糖尿 病病人增高5倍,麻醉风险与主要器官
病变程度关系亲密,主要器官病理 改变是糖尿病人麻醉主要危险因麻醉
和手术可加重病情。病情严重或术前 控制不满意病人,可能发生糖尿病性酮
症酸中毒、循环衰竭,甚至死亡。
激反应时儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素均
显著升高,反抗和抑制胰岛素释放和作用,同时 外周组织对胰岛素利用障碍,使围术期血糖控 制愈加困难。
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七、脂肪代谢异常
胰岛素分泌不足,脂肪合成降低,分解加强,生 成大量酮体,临床上易出现酮症酸中毒,主要表 现为:代谢性酸中毒、高血糖、低钾、骨骼肌 无力
糖尿病是因为胰岛素相对或绝对缺乏以及不一样程 度胰岛素抵抗,引发碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢 紊乱综合征,表现为以血糖增高及/或糖尿为特征慢 性全身性疾病。
。糖尿病晚期病人可出现广泛微循环及大血管病变, 造成双目失明、肾功效损害、肢端坏死、心脑血管 病变等。糖尿病人在接收手术时, 麻醉和手术可加 重病情, 而病情严重或术前控制不满意病人, 可能发 生糖尿病性酮症酸中毒、循环衰竭, 甚至死亡。
3.糖尿病孕妇较易产生羊水过多症,进而轻易造成早 产或产后子宫收缩不良等问题。
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四、对眼睛影响
视网膜病变是糖尿病最主要及最早看到眼部 并发症。视力进行性下降、复视,还可引发白 内障、青光眼、角结膜病和眼肌神经麻痹。 同时还合并高血压。
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五、对肾功效影响
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⑵高血糖处理:术前血糖控制平稳,手术时间短,
术中可不输含糖溶液也不补充胰岛素。手术 时间较长,应亲密监测血糖和尿糖,依据结果合 理给予胰岛素。按尿糖每升高(﹢),给予胰岛 素4u给药,胰岛素1U与4 g葡萄糖之比(1:4)给 药,维持尿糖在(±)之间。还需监测尿酮、血 钾、血钠等电解质及酸碱平衡,预防酮症酸中 毒。术中可补水生理盐水和乳酸纳-林格液。
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二、Ⅱ型糖尿病(非胰岛素依赖型)
体内胰岛素正常或相对较低,也可能机体对胰 岛素利用有抵抗;不需要额外补充胰岛素,口服 降糖药或饮食控制即可奏效;多发生在中老年 肥胖者,60岁以上发病较为普遍。
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三、其它
特异性糖尿病、营养不良相关糖尿病、妊娠 期糖尿病。
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⑵椎管内阻滞:糖尿病人麻醉,应首选硬膜外麻 醉,对于四肢手术、下腹部及盆腔手术尤为适 当,糖尿病病人对感染抵抗能力差,应严格无菌 操作;糖尿病病人缺乏有效压力反射调整功效, 易出现显著血压下降,应注意麻醉平面调整。
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⑶全身麻醉:有报道称,高达40%糖尿病病人喉镜显 露声门困难,是因为关节僵硬,寰-枕关节活动度减小 所致,这类病人对气管插管心血管反应过强,麻醉诱 导期应维持适宜麻醉深度。选取全身麻醉时精心管 理,防止加重已存在代谢紊乱,正确选取药品,降低插 管反应:硫喷妥钠(4mg/kg)诱导能降低50%交感神经 活动;丙泊酚(2.5 mg/kg)诱导能降低34%交感神经活 动,其稳态输注(0.1 mg/kg.min)过程中,交感神经传出 冲动降低37%;氯胺酮可增加肝糖原分解为葡萄糖, 故不宜使用;安氟醚、异氟醚在吸入浓度为1%时,对 血糖并无显著影响能够选取。乙醚对血糖影响最大, 可能与交感神经兴奋、儿茶酚胺释放增多相关,故糖 尿病和酸中毒病人禁用乙醚;吗啡因为兴奋交感神经 中枢,促使肾上腺素释放,引发肝糖原分解增加,造成 血糖升高.
运动症状:四肢远端为主弛缓型不全瘫痪,肌张力减 低,腱反射降低或消失,稍后可有肌肉萎缩。
植物神经功效障碍:如手足部血管舒缩、出汗、皮肤 苍白、变冷或发红发烧、变嫩或角化过分、干燥易 裂等;
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二、心血管系统
病人可能并发:动脉硬化;高血压;冠心病;心脏 自率神经障碍,术中出现致命性心律失常;大血 管病变,如颈动脉处听到杂音,有脑血管病变可 能。
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三、对孕妇影响
孕妇合并有糖尿病在产科学上是属于高危妊娠一个, 其对孕妇有可能产生以下影响:
1、糖尿病孕妇于怀孕期较易发生子痫前症或子痫 症,其机会约为普通孕妇四倍左右。
2、糖尿病孕妇较易发生细菌感染,尤其是泌尿道感 染或上呼道感染糖尿病孕妇,因其血糖浓度较普通孕 妇高而轻易产下巨婴,所以,轻易造成生产过程中产 程迟滞、剖腹生产率增加,同时轻易造成难产。尤其 是肩部难产;另外亦轻易引发产道裂伤、子宫收缩不 良而造成产后大出血。
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一、麻醉前准备
麻醉前应详细了解病人糖尿病类型,严重程度,治疗经过ຫໍສະໝຸດ 有没有 并发症,方便正确预计病情轻重;
择期手术病人控制血糖在150 mg/dl(8.3mmol/L )～ 200mg/dl(11.1mmol/L)内,或餐后血糖<250 mg/dl(13.9mmol/L ), 尿糖检验为阴性,24 h尿糖<0.5 mg/dl,尿酮体阴性。
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糖尿病病人病理生理
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一、神经系统
当病变累及自主神经系统时,患者于静息状态下即有 心动过速;在麻醉下对低血容量代偿能力异常差,极 易发生体位性低血压甚至心跳骤停。
临床症状:主要是对称性肢体运动、感觉和植物神经 功效障碍。
感觉症状:病初多为肢端麻木或疼痛,也可有感觉过 敏或异常,如蚁走感,以后感觉减退甚至消失,经典者 呈手套、袜套型感觉障碍。
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⑶胰岛素应用:术中是否使用胰岛素,依据病情有两 种方案可供选择。不用胰岛素,也不输葡萄糖,仅用 复方林格液或生理盐水或血制品;使用胰岛素,当前 主张用GIK方案,静脉输注。(G葡萄糖1正规胰岛素K 氯化钾)使用GIK方案理由:术中如不能用葡萄糖代谢 提供能量,造成脂肪、蛋白质分解供能,使血中游离 脂肪酸增加,易致酮症酸中毒,胰岛素连续输注既安 全又轻易调整剂量,葡萄糖被利用时细胞外钾向细胞 内移动,需补钾GIK方案配方5%GS 500ml+RI+KC 110 mmol/L(0.75 g).每小时输入100 ml。RI用两按 每2 g～4 g葡萄糖给R11U百分比加入。
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治疗:补液,第一小时应该补0.9%nacl1 000 ml～2 000ml,输液可促进酮体由肾脏排出;降 低血糖,依据血糖使用胰岛素;纠正代谢性酸中 毒,CO2CP≤22 mmol/L,可补充碱;伴随代谢性 酸中毒纠正,钾将重新进入细胞内,故血钾可降 低。一旦出现应该及时纠正。
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⑷不论选取何种麻醉方式,应防止使用肾上腺 素等交感神经兴奋药,局麻药中不加用肾上腺 素,改用麻黄碱。
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三、麻醉中检测
术中常规检测BP、ECG、SpO2.动脉测压、 肺动脉漂浮导管及呼吸,及时了解循环动力学 变换和防止缺氧和二氧化碳蓄积;术中监测 cvp及尿量,以了解肾功效状态和血容量;血糖、 尿糖监测。术中每2 h测定一次,以控制血糖在 8.3 mmol/L～11.1mmol/L(150 mg/dl～200 mg/dl)、尿酮阴性、尿糖维持在(±)为宜;依据 监测结果,及时使专心血管活性药品进行调空。 但必须注意心血管活性药品对糖代谢影响。
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麻醉方式应依据病情、有没有并发症以及并 发症严重程度、手术部位、大小和手术要求 等进行选择。
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⑴局麻及神经阻滞对机体代谢影响最小,可降 低深静脉血栓发生,适宜用于四肢,但局麻药剂 量较大时可发生心肌抑制,应严密观察并作出 对应办法。
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八、蛋白质代谢紊乱
胰岛素缺乏时,因为蛋白质合成受到抑制而使 分解加速,尿氮排出增加,出现负氮平衡、水电 解质紊乱、脱水及酸中毒
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九、其它
患糖尿病时,全身脏器和组织不一样程度地发 生病理改变,可表现为:胰岛素玻璃样变性和纤 维化,动脉硬化和微血管病变。动脉硬化以冠 心病、心肌病、脑血管病变为多见。微血管 病变以眼睛和肾脏损害为常见。心脏副交感 神经病变,心率减慢,用阿托品治疗心动过缓常 无效。糖尿病心血管并发症及微血管病变已 成为主要死亡原因。
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二、麻醉方式选择
应选取对病人糖代谢影响小,有效降低应激反应麻醉 药及方法,防止应用交感神经兴奋药及清醒时间较长 全麻方法。
麻醉及手术刺激可使交感神经兴奋,血糖升高,精神 担心、疼痛、出血、缺氧及二氧化碳蓄积可加重病 人应激反应,从而出现高血糖反应。
局麻、神经阻滞、椎管内阻滞麻醉对机体代谢影响 小,全麻对机体代谢影响大,糖尿病病人全麻后有清 醒延迟可能,术中应加强麻醉管理,防止加重已存在 代谢紊乱。
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糖尿病分型
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一、 Ⅰ型糖尿病(胰岛素依赖型)
胰腺β细胞受损,致血内胰岛素水平降低,而α细 胞分泌胰高血糖素(Glucagon)又对应增加致 肝脏内葡萄糖分解增加,所以血糖升高较剧;需 额外补充胰岛素;多发生在青少年;易发生酮症 酸中毒及合并全身性改变;“三多一少”症状: 多饮、多食、多尿和消瘦。
概述
糖尿病是围手术期并发症发生率增多原因之 一，有报道合并糖尿病病人围手术期死亡率 较非糖尿病人增高5倍，这与糖尿病并发症亲 密相关。所以，术前应充分了解病情，进行 术前评定和术前准备工作，选择适当麻醉方 法和麻醉用药，确保病人能够平稳、安全地 渡过手术麻醉阶段。
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糖尿病定义
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⑷糖尿病酮症酸中毒处理:主要发生在胰岛素 依赖型病人。当内源性或外源性胰岛素不足 时,脂肪分解代谢增加,即游离脂肪酸在肝脏内 代谢为酮体。
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诊疗:病人有恶心、呕吐等胃肠道症状及呼吸 增快、呼气中有苹果味、精神萎靡,严重者可 昏迷。血糖中等度升高17mmol/100 ml～27 mmol/100 ml(300 mg/100 ml～500 mg/100ml)尿酮体阳性。动脉血气分析呈代谢 性酸中毒,如计算阴离子间隙则往往升高且大 于12(阴离子间隙=[Na+]-[HCO3-]-[Cl-]。因血 糖高而呈渗透性利尿,血管内容量降低,身体内 K+自细胞内转移至细胞外,故血k+在早期可正 常或升高。
合并酮症酸中毒及高渗性昏迷。病人禁止行择期手术;急症手术, 应考虑是否有酮症酸中毒,以及酸中毒程度。尽可能在术前纠正 酮症酸中毒和高渗性昏迷。如需马上手术,应边控制病情边施行 麻醉和手术;
术前常规检验心电图、胸部X线检验,了解心脏功效,还需检测血 糖、尿糖、血尿常规、电解质、肾功效(肌酐、尿素氮)等;注意 心功效、肾功效改变及电解质平衡。
在糖尿病和高血压双重损害作用下,糖、脂代 谢异常和肾功效损害显著加重。糖尿病本身 蛋白质代谢失调,很轻易出现低蛋白血症,或直 接合并成氮质血症,随病情恶化发展成肾功效 衰竭,最终进入糖尿病肾功效尿毒症而不可逆 转。
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六、糖代谢异常
胰岛素缺乏造成葡萄糖磷酸激酶活性降低,使 肝糖原合成降低,糖原分解和异生增加,机体组 织中葡萄糖利用降低,血糖增高,当血糖超出肾 糖阈值(8.88 mmol/L或160 mg/dl)时,出现尿 糖,引发渗透性利尿作用,使水、电解质大量丢 失,轻易引发脱水及电解质紊乱。另外,因为应