摔伤事故调查问卷模板

尊敬的受访者：
您好！为了更好地了解摔伤事故的发生原因和预防措施，提高工作环境的安全性，我们诚挚邀请您参与本次摔伤事故调查问卷。

您的宝贵意见将有助于我们改进工作环境，预防类似事故的再次发生。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
A. 男
B. 女
2. 您的年龄：
A. 20岁以下
B. 20-30岁
C. 31-40岁
D. 41-50岁
E. 51岁以上
3. 您所在的部门：
________________
4. 您在公司的工龄：
A. 1年以下
B. 1-3年
C. 3-5年
D. 5年以上
二、事故发生情况
5. 您是否曾遭遇摔伤事故？
A. 是
B. 否
6. 如果是，事故发生的时间：
________________
7. 事故发生的地点：
________________
8. 事故发生时您正在进行的活动：
A. 行走
B. 跑步
C. 走楼梯
D. 走廊或通道移动
E. 其他（请注明）：__________________
9. 事故发生时您是否处于工作状态？
A. 是
B. 否
10. 事故发生的原因（可多选）：
A. 地面湿滑
B. 地面有障碍物
C. 楼梯或通道设计不合理
D. 安全警示标志不足或不清晰
E. 个人操作不当
F. 其他（请注明）：__________________
三、事故处理及影响
11. 事故发生后，您是如何处理的？
A. 立即就医
B. 向上级报告
C. 向同事求助
D. 自行处理
E. 其他（请注明）：__________________
12. 事故对您的工作和生活造成了哪些影响？（可多选）
A. 工作效率降低
B. 工作时间延长
C. 生活质量下降
D. 需要休息或治疗
E. 其他（请注明）：__________________
四、预防措施及建议
13. 您认为应该如何预防类似摔伤事故的发生？（可多选）
A. 加强地面清洁和保养
B. 定期检查楼梯、通道等设施
C. 增设安全警示标志
D. 提高员工安全意识
E. 加强员工培训
F. 其他（请注明）：__________________
14. 您对公司的安全管理工作有何建议？
________________
感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！我们承诺将对您的个人信息严格保密，并确保问卷结果仅用于统计分析。

再次感谢您的支持与配合！
【问卷结束】。