心脏病人行非心脏手术的麻醉处理

心脏病人行非心脏手术的麻醉处理
发表时间：2013-05-02T10:02:59.297Z 来源：《中外健康文摘》2013年第6期供稿作者：黄岳平刘炜明陈焕新王育东
[导读] 积极处理原发病，择期手术心功能平稳后手术，急诊手术在紧急处理影响生命安全的心因性疾病的同时尽快手术。

黄岳平刘炜明陈焕新王育东（甘肃省徽县人民医院麻醉科 742300）
【中图分类号】R614 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）06-0039-02
【摘要】目的探讨心脏病人非心脏手术麻醉处理的特殊性。

方法回顾分析近年来118例心脏病患者非心脏手术麻醉处理资料。

术前全面了解各重要脏器病变严重程度及代偿能力 ,并作相应的术前准备,选择合适的麻醉方法、药物、监测及调控措施 ,预防术中心肌氧供需失衡、术后疼痛应激、低氧血症及心血管事件发生。

结果剖宫产合并先心病、风心病者选择连硬外麻醉35例,上腹部采用硬外复合全麻42例,骨科及泌尿科51例部分选择硬外联合全麻,118例心脏病患者非心脏手术麻醉处理方法正确,保障了手术的正常进行,患者均恢复良好,无麻醉死亡病例。

结论心脏病人行非心脏手术的麻醉，术中要防止出血，低血压，低氧血症导致的心肌氧供减少，也要避免和纠正手术刺激麻醉过浅，镇痛不完善引起的心动过速，血压升高导致的氧耗量增加，因此，完善的术前检查,及时有效的对症处理,正确的麻醉方法和恰当合理用药是降低手术麻醉风险的重要措施
【关键词】心脏病人非心脏手术麻醉
我2006年2月至2012年1月共行心脏病人非心脏手术的麻醉118例现将麻醉处理总结如下：
1.资料和方法
1.1一般资料，本组患者118例，女69例，男49例，20-40岁月38例，40-60岁41例，60-80岁月39例。

平均年龄52岁。

手术种类包括剖宫产35例，疝修补16例，人工股骨头置换7例，腹腔镜胆囊切除术39例，前列腺汽化电切18例，贲门癌3例。

心脏病种类：先心病9例（其中2例为法乐氏症术后2年），冠心病19例，其中心绞痛6例,陈旧性心肌梗死2例。

心律失常39例(室性期前收缩16例,阵发性室上速1例,窦性心动过速12例,完全性右束支传导阻滞伴左束支不全阻滞10例），房颤11例，高血压并左室肥厚18例，肺心病6例，风心病16例，术前经心内科会诊处理，降压，抗心律失常等一系列处理，积极治疗后行手术治疗。

1.2麻醉方法
下肢和下腹部手术选择椎管内阻滞，剖宫产合并妊高症或先心病者选择连硬外阻滞，连硬外阻滞的病人用1.5%利多卡因3-5ml为试验量，无全脊麻症象时追加0.894%罗哌卡因8-12ml作为维持量，减少心脏毒性。

采用连硬复合全麻醉的病人先行硬膜外阻滞置管平卧后，给1.5%利多卡因3-5ml为试验量，无全脊麻症象时追加0.894%罗哌卡因8-12ml作为维持量，之后全麻诱导插管，诱导用药根据病人情况及心脏功能，给予芬太尼0.15-2mg、咪唑安定2mg、依托咪脂0.2-0.3mg/kg或丙泊酚1.5-2mg/kg、维库溴安0.08-0.1mg/kg。

麻醉维持用泵注瑞芬太尼及丙泊酚，吸入低浓度异氟醚0.5-1.5%间断静注维库溴安.所有病人行术后镇痛，PCEA或PCIA，防止或减少因术后疼痛导致心血管并发症的发生。

2.结果
118例病人中椎管内麻醉范围可控制，对血压影响缓和，血流动力学较平稳，术后可保留导管镇痛，有利于减少术后心、肺并发症。

全麻诱导平稳，术中Hb,Nibp,SpO2,ECG等维持在正常范围，联合麻醉生命体征平稳，全麻药用量明显减少，硬膜外阻滞病人安返病房，全麻病人清醒后拔管，观察15min后送回病房，接术后PCA进行镇痛治疗。

3.讨论
积极处理原发病，择期手术心功能平稳后手术，急诊手术在紧急处理影响生命安全的心因性疾病的同时尽快手术。

3.1积极的术前准备高血压病人血压一般控制在160/90mmmHg最好在140/90mmHg,如术前一天血压仍较高，术晨应口服一次降压药，用洋地黄类药控制房颤病人的心室率，β受体阻滞药术前不应停药，避免病情变化给麻醉带来困难，利尿药常用于高血压和心衰的术前准备，长期用药应注意低血钾，需补钾纠正。

严重的心瓣膜病变危险性增加，注意纠正贫血（Hct>30），积极治疗心律失常，改善心脏功能。

纠正水电解质平衡和酸碱平衡。

3.2正确选择麻醉方法
3.2.1椎管内麻醉主要用于骨科和泌尿外科手术，常用连续硬膜外阻滞，局麻药液分次小量注入硬膜外腔，严格控制阻滞范围，减小对血压的影响。

先心病晚期妊娠剖宫产也可选用连续硬膜外阻滞。

椎管内麻醉对生理扰乱小，较少发生高血压，术后可保留导管进行镇痛及减少深静脉血栓形成，效果确切，并有利于减少术后心、肺并发症。

不足之处是血压可控性差，麻醉平面高时抑制呼吸，不能完全阻断牵拉反应及有镇痛不全可能。

3.2.2全身麻醉全麻诱导手术范围大、出血多及胸、腹腔手术均应采用全身麻醉，确保充分氧合和良好通气。

选择对循环功能抑制轻的全麻药，推荐用依托咪酯用0.2～0.3mg／kg诱导剂量，心率、外周阻力和心排血量的变化不明显。

用维库溴铵时心率无明显影响。

芬太尼可有效减轻气管插管副反应，但剂量大时可引起心动过缓。

全麻维持可采用静吸复合麻醉，调节适当的麻醉深度，吸入全麻药浓度一般不超过1MAC，以免导致心肌抑制。

3.2.3全麻和硬膜外阻滞联合应用心脏病人施行胸、腹部手术，可应用全麻复合硬膜外阻滞，选择相应间隙进行硬膜外腔穿刺置管，然后施行全麻。

其优点为：①减少全麻药用量。

②调控血压波动，高血压机会较少。

⑧减轻手术应激反应，高位硬膜外阻滞了心脏交感神经，不会发生反射性冠状动脉收缩。

④术毕清醒较早，苏醒期有良好镇痛保证苏醒过程平稳。

⑤改善凝血功能，减少出血。

⑥进行适度术后镇痛，有利于稳定呼吸和循环功能。

但应注意复合硬膜外阻滞后，容易发生低血压，因此，需补充容量，维持CVP在正常范围，必要时应用升压药，防治严重低血压发生。

3.3加强围术期处理减轻心脏的前后负荷，防心肌缺血，防高血压、低血压，心律失常等。

3.3.1加强呼吸和循环功能的监测包括ECG,NIBP,SPO2, PETCO2及CVP和尿量，对全身情况较差和病情较重的病人选用有创监测
3.3.2维持血流动力学稳定和氧供需平衡
防治低血压:①减少麻醉对循环的影响，正确选用麻醉药，注意剂量方法和静注速度，控制部位麻醉阻滞范围。

②及时补充血容量。

③及时并正确应用强心药物和升压药心率快者用心率平，心率慢者用麻黄素5-10mg必要时加用阿托品0.2-0.3mg。

④静脉连续输注多巴胺或
肾上腺素
控制高血压:①良好的麻醉与镇痛、镇静，控制强烈的交感应激反应②保证呼吸道通畅避免缺氧和CO2蓄积。

③应用强心利尿药④正确选用降压药和扩血管药，根据病人具体情况和血压高低，选用以下药物：硝酸甘油、乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔、酚妥拉明、硝普钠等。

3.3.3治疗心律失常注意控制心率，识别特殊、严重心律失常，对影响血流动力学的严重心律失常应积极处理:①快速房颤。

②室性心律失常③心脏传导阻滞。

3.3.4支持心脏功能:①调整前负荷：根据血压和CVP补充血容量或应用利尿剂。

②降低后负荷：合理和正确应用扩血管药，如硝普钠等，减轻心脏负荷，增加心排血量。

③增强心肌收缩力，应用多巴胺和米力农，后者对β受体下调及舒张型心衰更有效。

④改善心肌缺血和心肌顺应性，应用硝酸甘油，二磷酸果糖（FDP)可扩张冠脉，减轻心肌缺血。

总之，心脏病人行非心脏手术的麻醉，术中要防止出血，低血压，低氧血症导致的心肌氧供减少，也要避免和纠正手术刺激麻醉过浅，镇痛不完善引起的心动过速，血压升高导致的氧耗量增加，因此，完善的术前检查,及时有效的对症处理,正确的麻醉方法和恰当合理用药显得十分重要[1]。

参考文献
[1]胡训涛，景贵霞，叶平安等.全身麻醉对行非心脏手术冠心病人心肌损害的研究[J].K中华麻醉学杂志，2002.22.57.。