脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难的康复治疗

脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难的康复治疗
摘要】目的观察脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难的康复训练效果。

方法将14例脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难的患者按病情程度分为轻、中、重三种，分别给予食物的基础训练法、摄食训练法、吞咽康复训练合并药物治疗。

结果经系统吞咽功能康复训练，本组痊愈4例(29%),明显好转5例(36%),好转3例(21%),无效2例(14%),总有效率为86%。

结论吞咽康复训练对脑梗塞合并假性球麻痹致的吞咽困难有明显疗效，临床应用前景比较广泛。

【关键词】脑梗塞合并假性球麻痹吞咽困难康复训练
【中图分类号】R493 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）25-0076-02
球麻痹又称延髓麻痹，延髓内的运动神经核团，或来自延髓的颅神经(包括舌咽神经、迷走神经和舌下神经)，因病引起麻痹时，可出现吞咽困难等症状，而双侧额叶运动神经皮质或皮质延髓束受损伤引起的球麻痹称为假性球麻痹，症状与球麻痹相似，但讲话比吞咽更困难，咽反射存在，伴有强哭强笑等一些情感的反应。

由于脑梗塞引起的假性球麻痹致吞咽困难的患者存在不少，患者发病后可能会出现一些恐惧、绝望、烦躁焦虑等心理变化，会拒绝鼻饲或不配合的情况，为此我们运用吞咽康复训练合并心理疏导的方法，对14例脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难的患者进行康复治疗，结果如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料 14例脑梗塞患者，都是皮层脑干束损伤，没有累及到延髓吞咽中枢，其中男性9例,女性5例。

年龄在52-72岁之间,平均59岁。

第一次脑梗塞发病有10例,第二次脑梗塞发病有4例。

假性球麻痹诊断标准[1]:饮水呛咳、吞咽困难、软腭反射消失、咽反存在、伴有病理性脑干反射及情感障碍等。

所有病例都经过头部MRI确定了梗塞部位,其中双侧内囊、基底节病变7例；双侧皮层、皮层下病变4例；脑桥病变3例。

假性球麻痹出现时间:第一次脑梗塞发病10例中,7例发病第7天出现吞咽困难,3例发病第10天出现吞咽困难;第二次脑梗塞发病4例中,2例发病当天出现吞咽困难,2例发病3天后出现吞咽困难。

吞咽能力分级标准正常：具有正常摄食吞咽能力；轻度：轻度吞咽困难,完全能经口摄食；中度：一部分食物能经口摄食,但不能完全维持营养,需静脉辅助营养；重度：完全不能经口摄食。

14例属轻度假性球麻痹的患者有4例，中度有4例，重度的有6例，其中4例拒绝鼻饲营养,则完全依靠静脉维持营养。

偏瘫10例,四肢瘫4例,中枢性面舌瘫9例。

14例患者都为意识清醒有能力合作，具有咳嗽能力，可以保持坐位。

吞咽康复训练为期一个月，重度的期间配合脑细胞活化剂等药物治疗，康复训练期间适当加入一些心里疏导。

1.2 康复训练方法
1.2.1 轻度：能咀嚼,但是不能用舌头向口腔深处送入食物,可以使用汤匙将少量食物送至舌根处,同时嘱病人吞咽,偏瘫的患者食物容易堆积在瘫侧颊内侧或由瘫侧的口角流出去,所以应该向健侧送进1/4勺的食物,等患者完全咽下后,嘱病人张口，确认无误后再送食物,量由1/4勺逐渐增到1勺,期间不作任何处置,不说话,保持环境安静,避免患者由于分散注意力而导致呛咳而拒绝继续进食。

进餐时应缓慢,对呛咳患者解释并安慰，缓解其紧张情绪。

1.2.2中度：进食之前先放松心情,进食时让患者靠背架或头稍前倾45°左右或坐直,让食物由健侧的咽部流进食管,或让头部轻轻转向瘫侧90°,使健侧咽部空间
扩大以便于食物进去。

首先喂1勺温开水润滑口腔和食管,试验病人吞咽功能如何,如果吞咽顺利,则可先喂1/4勺稠粥送至健侧舌后方,同时指导病人用舌搅拌食物,抬起舌头。

舌顶上腭,指导病人先产生吞咽意识,然后做吞咽动作,待病人完全咽下食物后停10S,检查口腔已经排空食物,接着再喂1/2勺稠粥,同上述方法增至1勺稠粥,如果病人发生呛咳，应该暂停进餐,等到呼吸完全平稳时,再进食。

若50秒后病人仍然呼吸急促、呛咳且不能平静,则应停止进餐。

中度吞咽困难的病人,吞咽反
射减退,吞咽食物易流进鼻腔或经会厌流进气管而引起呛咳、喘鸣或误吸，此时可轻叩其后背或进行气管内吸引等方法,以防止吸入性肺炎的发生。

1.2.3 重度不能顺利进行任何饮食，对于重度假性球麻痹的吞咽康复训练方法的选用，不需要食物的基础训练法(indirect approach)和摄食训练法(direct approach),具体做法见表1。

表1吞咽康复训练方法
1.2.4 心里疏导现在无论什么疾病，保持一个良好的心态，有战胜疾病的信
心对疾病的治疗与康复都会起到事半功倍的效果。

康复训练期间为患者提供舒适安全的环境,减轻患者对环境不适应而造成心理负担。

治疗及护理人员与患者建立良好的关系,跟患者进行言语沟通的同时,也进行非言语的沟通如保持微笑都可以
让患者感到可依赖信任感,消除患者的焦虑抑郁情绪。

有计划的对患者进行语言训练,重复多次且耐心解释,多鼓励患者与周围的人交谈,使患者最大限度地可以恢复语言功能。

同时鼓励患者表达出来自己的情感,减轻心理压力。

有必要对患者进行思想教育与健康教育,这样就可树立正确的观念,了解自我康复的重要意义,以积极配合治疗,自觉进行吞咽的功能锻炼及语言功能的恢复训练意义。

得取患者家属的支持,让家属对患者细心照顾、更加重视,尽量满足患者心理的需求,使其感受到家庭的关怀和温暖,消除孤独、无价值、被遗弃感。

心里指导对于康复训练有积极作用。

2 结果
重症疗效评价标准见表2。

疗效判定标准:①≥9分为基本痊愈;②提高6-8分为明显好转;③提高3-5分为好转;④1-2分为无效。

本组痊愈4例(29%),明显好转5例(36%),好转3例(21%),无效2例(14%),总有效率为86%。

表2疗效评价标准
3 讨论
脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难主要表现：肌肉运动与正常人大致相同,只是随意性舌运动，开始动作延迟,与吞咽功能有关的肌肉运动协调能力降低,而以
前解决脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难患者进食问题时一般都采用鼻饲的方法,缺乏积极的吞咽康复训练，以致效果不佳。

针对以上原因,以能获得经口摄取食物为目的进行吞咽功能康复训，病变的部位，双侧内囊、基底节病变7例；双侧皮层、皮层下病变4例；脑桥病变3例说明吞咽康复训练无效与脑梗塞病灶部位有关。

另外，坐位可使协调口咽喉部的肌肉进运动,有利于吞咽,所以在吞咽功能评
价方面上是必不可少的；在摄食训练之前,必需要确认患者具有能够咳出误咽食物能力以防止摄食训练导致的吸入性肺炎。

因此患者能保证坐姿,无语言理解的障碍,具有咳嗽反射,及早训练以及经过心理疏导对脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难康复训练有临床意义。

参考文献
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