关于胸部创伤的临床治疗体会

【 关键词 】胸部创伤 ； 临床治疗 ； 体会 ；
守治疗措施 ， 少数需行手术治疗 。对 于单纯性肋 骨骨折 比较容易 治疗 ， 住 恢复快 ， 但少数伴有血气胸 ， 经穿刺或闭式引流后可治愈。多数 目的： 探讨胸部创 伤 的临床特 点 ， 总结胸 部创 伤 的诊 断及 治疗 经验 。 院时间短、 本组只有 ２例胸骨骨折 因压迫纵膈行 骨折复 方法 ： 收集 ２ ０ ０ ８年 １ 月至２ ０ １ １年 １ ２月我院收治的 ６ ８ ５例胸外 伤患者 ， 对 胸骨骨折经保守治疗 可治愈 ， 其 预 后 良好 。对 于 多 根 多 处 肋 骨 骨 折 引 起 胸壁 软 化反 常 呼 吸 采 胸部创伤 的诊 断、 治 疗 方 法 及 治 疗 效 果 进 行 分 析。结 果 ： 治愈 ６ ５ ｌ例 位 固定 术 ， 少数需行 肋骨骨折 内 固定 ， 治疗 效果 良好。胸 （ ９ ５ ％）， 未 愈 自行 出院 １ ５例 （ ２ ． ３ ％） ， 死亡 １ ９例 （ ２ ． ７ ％） 。结论 ： 胸 外伤 用加厚棉垫胸带加压包扎 ， 胸骨骨折 必备 的治疗 方式 ， 其 可减轻胸部 疼 的临床治疗多 以肋骨骨折及血气胸 为主 ， 准确 掌握 有无开 胸指征 ， 评 估胸 带固定是多根多段肋骨骨折 、 缓解胸壁浮动 ， 从而避免纵膈摆动 ， 能够降低因骨折错 位移动刺破肋间 外伤患者 的伤情 ， 及 时准确 的诊断 和正确 的治疗是关键 。其死亡原因多 以 痛， 合并重度颅脑损伤 、 心脏及 大血管损伤 、 胸腹联合伤与肺部并发症为常见 。 血管及肺脏造成 的二次伤害 。 ４ ． ３ 连枷胸 、 肺挫伤 。连枷胸也叫浮动胸壁 ， 由多根 多段肋 骨骨折引 综合选择诊疗措施 ， 积极治疗合并伤 ， 预防和治疗肺炎 、 肺不张及急性呼吸 起， 其特点是胸壁浮动产生反常呼吸 ， 引起纵隔摆动 ， 导致心肺功能急剧变 窘迫综合征 （ Ａ ＲＤ Ｓ ） 等是 提高重症胸 外伤的治愈率 ， 可 降低死亡率 。 化和血 流动力学改变 ， 对心肺功能影响极大 ， 尤其是双侧连枷胸更为严重 ， ２ 临床资料 常合并 心肺挫伤 、 血气胸等 。如果软化 区范 围较 广泛 ， 呼 吸时易发 生纵隔 ２ ． １ 一般资料 。本组共 ６ ８ ５例 ， 男５ １ ４例 ， 女１ ７ １例 ， 年龄 ５—８ ２岁 ， 摆动 ， 引起严重 的呼吸、 循 环功 能障碍 ， 其病死 率高达 ２ ０ ％ 一５ ０ ％ 。在临 平均年龄 ４ ７ ． ５岁 。致伤原 因： 交通肇事致伤 ６ ０ ９例 ， 高 处坠落伤 ２ ５例 ， 刀 床上 比较严重 、 危 害较大 ， 且多伴有严重肺 挫伤 ， 容易 引起 Ａ Ｒ Ｄ Ｓ 。无 连枷 刺伤 １ ９例 ， 钝 器伤 １ ８例 ， 塌方、 挤 压伤 ８例 ， 牲 畜踩 踏 ６例 ， 针 灸致伤 ２ 胸 的肋骨骨折 １ ９ ％合并肺 挫伤 ， 而连枷 胸合 并肺 挫伤 比例 却高 达 ４ ６ ％。 例 。损伤类型 ： 闭合性胸部创伤 ６ ６ ４例 ， 开放性胸 部创伤 ２ １例 。闭合性胸 肺挫伤 的范 围在 ２ ０ ％ 以上 为重 度挫 伤 ， Ａ ＲＤ Ｓ的发 生 率 明 显 升高 。而 部创伤多伴有不 同程度肋骨骨折及肺挫伤 ， 其 中单纯肋骨骨折 ８ ７例 ， 多发 ＡＲ Ｄ Ｓ是胸部创伤死亡的主要原 因。本组连枷 胸 ６ ７例 ， 肋 骨骨折 固定 １ ４ 肋骨骨折 ５ ４ ７例 （ 包括连枷胸 ６ ７例 ） ， 胸骨骨 折 １ １例 ， 血胸 或血 气胸 ５ ９ ４ 例， 有 ２例双侧连枷胸继发 Ａ Ｒ ＤＳ导致 死亡。对 于一些 比较 轻 的、 局 限的 例， 支气管断裂 ３例。闭合性胸部创伤 中合 并其他组织器官损伤 的共 ２ ６ ８ 连枷胸 ， 给局部加压包扎 、 牵引等治疗 后效果 满意 。我们通 常将 Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ调 例（ 包括多处合并伤 ５ ４例 ） ， 其中颅脑损 伤 １ ２ ５例 ， 膈肌破裂 １ ５例 ， 心脏损 到５～１ ０ ｃ ｍＨ ０之间 ， 定在压力 一容积 曲线的下转折点水平之上 ， 潮气 量 ６ 伤 ９例 ， 腹 部损伤 ６ ４例 ， 泌尿 系损伤 ４例 ， 四肢 骨折 ８ ５例 ， 骨 盆骨 折 １ ２ ８ ｍ￣ｋ ｇ ， 争取维持吸人 氧浓度不超 过 ６ ０ ％， 血氧饱 和度 不低 于 ９ ０ ％， 平 例， 脊柱损伤 ８例 。开放性损伤均有不 同程度血气胸 ， 大多为肺裂伤引起 ， 台压不超过 ３ ５ ｃ ｍＨ２ ０。病情好 转后 应及 时撤 除， 从而 降低呼 吸机相关 性 伴或不伴其他器 官损伤 ， 其 中肺破 裂 １ ７例 ， 心脏损伤 ３ 例， 肋间血管损伤 ６ 肺炎的发生率 。 例， 膈肌破裂 ８例 ， 胸 腹贯通 伤 ６例 ， 为肝 破裂 ２例、 脾 破裂 ３例 、 胃破裂 ４ ． ４ 血气胸 。胸外伤后易发生血气胸 ， 且 血胸常与气胸并 存 ， 在严重 １例 。 胸外 伤中可直接造成 呼吸循 环衰竭 、 休 克、 Ａ Ｒ Ｄ Ｓ ， 导致 死亡。血气 胸处理 ２ ． ２ 治疗方法 。本组开放性损伤患者 ｌ ７例 急诊 开胸手术 ， １ 例 为胸 上需要积极 ， 胸腔 闭式引流的指征要适 当放宽 。少 量血气 胸行胸穿 抽气 、 腹联合手术 ， 其 中肺修补 １ ５ 例， 单纯肋间血管结扎 ｌ 例， 左 心室修补 ｌ 例， 抽血 即可达到 良好治疗效果 ， 治疗期 间应 密切观察 病情变 化 ， 及时 复查胸 心包修补 ２例 ， 膈肌修补 ８例 ， 肝破 裂修补 ２ 例， 脾破裂修补 ２例 ， 脾 切除 Ｉ 片及胸部 ｃ Ｔ ， 避免遗漏迟发性血 气胸 。 ： 大部分血气 胸患者 经胸腔 闭式引 例， 胃破裂修补 １ 例， 保守治疗 ４例 ， 均行胸腔闭式引流 。本组闭合 性损伤 流、 胸腔穿刺等治疗可取得 良好的治疗效 果 ， 部分进 行性 出血患者 须及时 ６ ６ ４例中保守治疗 １ ６ ３例 ， 行胸腔闭式引流 ３ ８ ３例 ， 胸腔穿刺 ７ ６例 ， 开胸手 开胸止血 治疗。本组患者 血气 胸 ５ ９ ４例 ， 行胸 腔闭式引流 ３ ８ ３例 ， 胸腔穿 术６ ３ 例， 其 中行肺修 补 ２ ３ 例， 胸 内血管结 扎止血 ｌ ２ 例， 膈肌 修补 １ ５例 ， 刺７ ６例 ， 开胸手术治疗 ６ ３例 ， 手术率 １ ０ ． ８ ％ 。特别指 出的是 ： 中量 以上 的 支气管修补 ３例 ， 左心室修补 ２例 ， 心包开窗、 修补 ３例 ， 凝 固性血胸清除 ３ 气胸可 出现 限制性通气障碍 ， 诊治过程 中应警惕 张力性气 胸 的发 生 ， 对 已 例， 肋骨 内固定 １ ４例 ， 胸骨骨折复 位固定 ２例 ， 均行胸 腔闭式 引流。合并 发生 张力性气胸者 ， 应立 即剖胸手术 ； 如 果气胸行胸 腔 闭式 引流后 症状不 伤 中四肢骨折 内固定 ６ ８例 ， 脊 柱手 术 ７例 ， 开颅 手 术 ２ ６例 ， 腹 部 手术 能改善 ， 且持续重度漏气 ， 则考虑肺严 重裂伤或 气管 、 支气 管破裂 ， 应行 急 ３ ２例 。 诊手术 ， 特别是怀疑有气管 、 支气管破裂 的 ， 应及 时行纤 维支气 管镜检查 ， ３ ．结 果 尽早行手术 治疗 。与传 统剖胸手术 相 比， Ｖ Ａ Ｔ Ｓ具有创 伤小 、 生 理扰乱 不 本组患者治愈 ６ ５ １ 例（ ９ ５ ％） ， 未愈 自行出院 １ ５例 （ ２ ． ３ ％） ， 死亡 １ ９例 明显 、 并发症小 、 疗程短 、 疗效好等优点 ， 在胸部创伤 ， 尤其在血气胸处理上 （ ２ ． ７ ％） 。死 亡患者 中 ３例为心脏 大血管损 伤引起大 出血死 亡 ， ２例为双 占有 重要地位 ， 值得推广 ， 手术指 征可适 当放 宽。对 于那些 尚未 达到 “ 进 侧 连 枷 胸 继 发 ＡＲ Ｄ Ｓ死 亡 ， ３例 死 于 多 器 官 功 能 衰 竭 ， ９例合 并 重 度 颅 脑 损 行性血胸” 标准， 但血 胸持续 存在 ， 引流 量持续 在 ３ ０ ０～８ ０ ０ ｍ ￣ｄ或 ５ Ｏ～ 伤死亡 ， ２例合并脾破裂大 出血死亡 。 １ ０ ０ ｍＦｈ ， 持续 ３ ｈ以上的 ； 创伤后迟发性 心包积 液患者 ； 创 伤性气胸患者 在 ４ 讨 论 引流 ７ ２ ｈ后仍有漏气 的， 及早 Ｖ Ａ Ｔ Ｓ介入 即可止血 、 肺修补 、 凝血 块清 除、 ４ ． １ 胸部创伤 的诊断 。胸部创 伤在临床 上较 常见 ， 常伴 有其他脏器 引流又可根据情况行下部治疗 。有资料表 明， 滞 留血胸是胸腔镜手术治 疗 损伤 ， 伤情往往 比较 复杂 。特别 是严重胸部创伤及多发伤患者 ， 伤势凶险 ， 的一个新领域 ： 胸 腔闭式 引流 １周后仍有滞 留者 ， 尽早胸腔镜下清除 。 死亡率较 高。如何做 出正确的诊断是及时救治的主要前 提条件 也是 治疗 ５ 结 束 语 成功 的关键 。在患者病 ��
２ ０ １ ５年 ６月第 ２ ８ 卷
医学与 社会
・ ２ Ｏ ７ ・
关于胸科
江苏 泰 州
２ ２ ５ ５ ０ ０
【 摘要 】随着胸部创伤的临床治疗要求的不断提 高 ， 研究其相关问题 凸显 出重要 意义。 本 文 首 先介 绍 了一 般 临床 治 疗 与 质 量 方 法 ， 在 得 出相 应 结 果 的同时， 对相 关问题进行 了讨论研 究， 提 出了个人观点 ， 希望有助 于相关工作的 实践。