居民健康档案(课件)

现行含义
中华人民共和国档案行业标准《档案工 作基本术语》对档案的定义表述是：“国 家机构，社会组织或个人在社会活动中直 接形成的有价值的各种形式的历史记录。”
档案的最新定义是：“档案是组织或个 人在以往的社会实践活动中直接形成的清 晰的、确定的、具有完整记录作用的固化 信息。”
个人档案
• 个人档案是一个人一生生命轨迹的缩写， 是用人单位了解一个人情况的非常重要的 资料，也是一个人政治生涯中的重要组成 部分，绝不可小看和忽视。
POMR记录的内容
• 个体和家庭基本资料 • 健康问题目录 • 健康问题的描述 • 健康问题进展、流程表 • 其他
二、家庭健康档案
以家庭为单位健康照顾的资料信息的收 集归类。目的是深入了解和掌握家庭在疾 病的发生、发展、转归中的作用，从中探 索家庭健康保健的基本规律。 内容： 1. 家庭的基本资料 2. 家系图 3. 家庭功能评估 4. 家庭主要健康问题目录
三、社区健康档案
是以社区为基础，以社区的卫生状况和 主要健康问题及制定的卫生保健计划等文 件资料为目标的信息资料收集过程。 内容： • 社区基本资料 • 社区卫生服务资源 • 社区卫生服务状况 • 居民健康状况统计分析 • 其他
第三节 居民健康档案的管理
1. 建立过程中的管理 2. 归档过程中的管理 3. 使用过程中的管理
及非户籍居民。
2. 重点管理人群 • 0～36个月儿童 • 孕产妇 • 老年人 • 慢性病患者等
二、服务内容
1. 居民健康档案的内容 2. 居民健康档案的建立 3. 居民健康档案的使用
（一）居民健康档案的内容(1)
1.个人基本情况 • 姓名、性别等基础信息 • 既往史、家族史等基本健康信息。 2.健康体检情况 • 一般健康检查 • 生活方式 • 健康状况 • 疾病用药情况
1. 以健康问题为中心收集居民的基本资料 • 生物学背景资料 • 心理状况背景资料 • 行为学背景资料
2. 记录健康问题的形成、发展和转归过程资 料
• 健康危险因素 • 干预效果
目的：掌握居民的健康状况和健康现况，为
（二）有利于开展全科医疗服务
1. 是医生制定一体化服 务的工具
2. 便于对比
3. 兼顾个体与群体健康
全社区普遍建档注意的问题
1. 做好全科医疗的宣传工作。 2. 对每个家庭成员及整个家庭作全面评价，
收集个体及家庭的基本资料。 3. 针对普遍存在的健康危险因素，开展健康
教育和健康促进。 优缺点： • 耗费较多的人力、物力和时间 • 资料的完整性和质量存在隐患 • 在短期内全面了解社区居民的家庭健康状
记录和健康检查记录
记录方式
POMR（problem oriented medical record） • Problem：问题 • Oriented：导向 • Medical：医疗 • Record：记录 POMR：健康问题为导向的记录方式 特点： 1. 问题简明、重点突出、条理清楚 2. 便于计算机管理和数据处理
3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊 医生填写转诊、会诊记录。
4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管 理人员统一汇总、及时归档。
5.农村地区建立居民健康档案可与新型农村 合作医疗工作相结合。
确定建档对象流程图
服务对象分类
否
到
机
构
接
您是在本辖
受
区常住么？
服
务
者
复诊
是
0～36 个月儿
首诊 新生
童
儿访
视
辖
区
孕产妇
产后
重
访视
点
管
老年人
理
人
入户
群
慢性病
服
患者
务、
疾病
重性精 神疾病
筛查 等
患者
确定建档对象
您的健康档 案信息卡？
调取服务对象的健康档案
更新档 案内容
4. 制订健康档案的质量考评标准，定期检查 考评，把考评结果与医生服务技能考核相 结合
二、健康档案归档过程中的管理
社
区
居
民
档案袋：
家
家庭成员
编
庭
健康档案
号
健
康
档
案
1.档案柜——归档 2.建立档案柜编号——目录 3.转诊借用登记——出入记录 4.定期检查——专人负责
•制订档案归档、转诊、借阅制度 •绘制服务范围工作图、疾病年度发病情况分析图等 •每年更新补充一次
2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康 体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生 室、社区卫生服务中心（站）组织医务人 员为居民建立健康档案，并根据其主要健
（二）居民健康档案的建立(2)
3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相 关记录表单，装入居民健康档案袋统一存 放。
– 农村地区可以家庭为单位集中存放保管。 – 有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档
六个“有利于” 1. 有利于掌握居民的基本情况和健康状况 2. 有利于开展全科医疗服务 3. 有利于解决居民主要健康问题提供依据 4. 有利于为全科医疗教学和科研提供信息资
料 5. 有利于为评价基层社区卫生服务质量和技
术水平提供依据 6. 有利于为司法工作提供依据
（一）有利于掌握居民的基本情 况和健康状况
培训目的
居民健康档案(课件)
授课内容
• 档案的建立 • 档案的利用 • 档案的管理
第一节 建立居民档案的意义
1. 居民健康档案的含义 2. 建立居民健康档案的意义
一、居民健康档案的含义
关于档案的定义，据不完全统计，目前国 内外已有上百种，如果根据其下定义的出 发点和角度来划分，可以归纳为五种类型： 1. 法规型 2. 辞书型 3. 教科书型 4. 专著型 5. 论文型
4. 为转诊、会诊提供资 料
• 分析问题
• 发现问题（主动发现） • 解决问题（制定计划） • 提高服务质量
目的：为开展全科医疗服务
（三）有利于解决居民主要健康 问题提供依据
• 是我们主动挖掘掌握社区卫生问题和有效 配置资源的最佳途径
• 通过对疾病谱、死因谱分析了解社区居民 的健康问题
• 通过社区居民健康问题制定切实可行的防 治策略
（二）计算机化健康档案在使用 中 存在的问题
• 系统没有统一标准 • 电子病历与纸质病历并存 • 系统安全性问题
城乡居民健康档案管理服务规范
1. 服务对象 2. 服务内容 3. 服务流程 4. 服务要求 5. 考核指标 6. 附件
一、服务对象
1. 辖区内居民 • 常住居民， • 居住半年以上的户籍
• 是社区开展卫生保健工作的基础 • 是社区开展“六位一体”卫生服务的保证 • 是对社区卫生工作进行评估的依据
注：“六位一体”：指社区居民卫生预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育 指导6个方面的工作内容。
居民健康档案与病史记录的区别
居民健康档案 1 描述方法： 2 3 目的：
局限
病史记录
二、建立居民健康档案的意义
为什么会有如此众多的档案定义 呢？
其原因大概是：
1、不同国家有不同的政治文化观念，对档案 这一事物的认识也有所不同。
• 例如法语国家认为文件（文书，下同）一 旦形成就叫做档案，包括文件的现行作用、 半现行作用和非现行作用三个阶段在内；
• 我国认为文件向档案部门归档后才叫做档 案，包括文件的半现行作用和非现行作用 两个阶段在内；
• 一个人只要需要工作、需要生活，就离不 开与社会上一些单位、一些部门、打交道， 建立起个人档案既是工作的需要，也是社 会的需要，更是一个人在社会上工作和生 活的需要，这是单位或企业了解一个人的 重要手段。
居民健康档案
• 居民健康档案是记录有关居民健康信息的 系统化文件
• 是社区卫生服务工作中收集、记录的社区 居民健康信息的重要工具
案。
（三）居民健康档案的使用(1)
1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社 区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民 健康档案信息卡，在调取其健康档案后， 由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补 充相应记录内容。
2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服 务对象的健康档案并携带相应表单，在服
（三）居民健康档案的使用(2)
• 英语国家认为文件进入档案馆后才叫做档
中国档案定义的变迁
• 历史 中国档案学界从20世纪50年代起，就一
直在不断的探讨档案的定义，直到1987年9 月5日公布、1988年1月1日实施的《中华人 民共和国档案》诞生，才对档案的定义有 了一个比较一致的认识基础。
该法称：档案“是指过去和现在的国家 机关、社会组织以及个人从事政治、军事、 经济、科学、技术、文化、宗教等活动直 接形成的对国家和社会有保存价值的各种
一、健康档案建立过程中的管理
建立系统、完整的健康档案是做好社区卫 生服务的基础 健康档案建立的基本方式
1. 个别归档：在个别家庭成员来就诊时的建 档，然后通过临床接触和家访逐步完善个 体健康档案和家庭健康档案。
2. 全社区普遍建档：由全科医生有计划的在 一定时间段内访问社区中的每一个家庭和 家庭成员进行统一的健康档案建档。
目的：为社区居民提供系统、协调和持续的 卫生服务
（四）有利于为全科医疗教学和 科研提供信息资料
• 有利于社区卫生交流，缩小服务差距 • 提供教学内容，提高人员素质 • 有利于社区科研活动的开展 • 促进社区医疗服务水平
目的：社区居民人人享受公平的卫生保健服 务
（五）有利于为评价基层社区卫 生服务质量和技术水平提供依据
（一）健康档案建立过程中应遵 循的原则
• 逐步完善的原则 • 资料收集前瞻性原则 • 基本项目动态性原则 • 客观性和准确性原则 • 保密性原则
（二）建立过程中的管理措施
1. 加强社区医务人员对建立健康档案重要性 认识
2. 制订健康档案管理制度，规范医生的建档 行为
3. 建立组织机构，加强建档过程中的监督、 指导
注意：一般教学和科研使用群体资料时只通 过档案单位批准即可。在使用个体资料时 要经过个体知情同意方可。
居民健康档案的建立
填写个人基 本信息表
居
填写健康体
民
建
检表
健
立
康
健Leabharlann 档康填写各相关
案
档
服务记录表
室
案
填写档案封 面
核查 归档
填写居民健康 档案信息卡
发放给 居民
居民健康档案的使用和维护
核查填写内容的 完整性、准确性
一般人 群复诊 者
询问病情，并 填写接诊记录
必要时更新个 人基本信息
复
诊 或
调 取 档
随
案
访
重
点
管
理
人
群
0～ 36个
月儿童
孕产妇
老年人 慢性病患 者
重性精神 疾病患者
否
填写 相关 重点 人群 管理 记录 表
是 否 需 要 转 、 会 诊
是
填写 转、会 诊记录 表
到机构复诊者或随访者 出示居民健康档案信息卡，调取复诊者健康档案。
（二）健康档案的合理使用
• 存放安全 • 只对患者本人开放 • 转诊、借阅时要凭有效手续进行 • 一般情况只提供有关数据资料 • 十分必要时经患者本人同意才提交原始档
案
（三）健康档案在教学和科研中 的使用
• 作为医生和学生的教学参考资料 • 作为流行病学和临床医学研究资料 • 卫生服务、社区医疗研究资料
入户服务或随访重点管理人群 由责任医务人员调取管理对象健康档案。
第四节 计算机在档案管理中的作 用
• 计算机化健康档案系统的优点 • 计算机化健康档案在使用中存在的问题
（一）计算机化健康档案系统的 优点
1. 操作简便、快捷 2. 灵活的输出功能 3. 多用户功能 4. 计算统计功能 5. 决策辅助功能 6. 随访提醒功能
（一）居民健康档案的内容(2)
4.其他医疗卫生服务记录 • 其他接诊记录、会诊记录等。 5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增
加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成 员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨 房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。
（二）居民健康档案的建立(1)
1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区 卫生服务中心接受服务时，由医务人员负 责为其建立居民健康档案，并根据其主要 健康问题和服务提供情况填写相应记录。 同时为服务对象填写并发放居民健康档案 信息卡。
三、健康档案使用过程中的管理
1. 健康档案的存放与查找 2. 健康档案的合理使用 3. 健康档案在教学和科研中的使用
（一）健康档案的存放与查找
1. 建立居民就诊卡 2. 就诊卡信息与家庭档案和个体档案对应 3. 持卡人——医生——档案，对应 4. 每次就诊都是档案更新与补充的机会 5. 使用完及时归档
• 工作考评 • 服务考评 • 社区考评
（六）有利于为司法工作提供依 据
• 原始资料——最好的佐证材料
第二节 居民档案的基本内容
1. 个体健康档案 2. 家庭健康档案 3. 社区健康档案
一、个体健康档案
• 个体的生物、心理、行为学基本特征 • 个人的社会经济状况 • 个体的健康问题形成、进展、处理、转归