持续输注依托咪酯对腹腔镜胆囊切除术患者细胞因子和肾上腺皮质功能的影响

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持续输注依托咪酯对腹腔镜胆囊切除术患者
细胞因子和肾上腺皮质功能的影响
王勇赵庆霞张洁韩雪萍
【摘要】目的观察依托咪酯对腹腔镜胆囊切除术患者细胞因子和肾上腺皮质功能的影响。

方法将40例择期行腹腔镜胆囊切除术患者(A SA l一Ⅱ级)随机分为依托咪酯组(E组)和异丙酚组(P组)，每组20例。

麻醉诱导给予芬太尼0．005m s／kg，维库溴胺0．1m s／kg，E组用依托咪酯O．3m s／kg，P组用异丙酚2m s／kg。

术中麻醉维持：E组给予依托咪酯20—25斗g／(kg r ai n)，P组给予异丙酚6—10m s／(kg h)。

分别在麻醉前(T1)、气腹即刻(T2)、术后即刻(13)、术后12h(T4)、术后24h(T5)、术后48h(T6)抽静脉血，测定血皮质醇、白细胞介素(I L)一6及I L—10水平。

结果，12一T5时刻P组皮质醇浓度高于E组(P<0．05)，两组皮质醇浓度于拍时点均恢复至术前水平。

I L一6：两组术中12时点开始升高，至术后T4(与T l相比，P>0．05)时点达到高峰，术后48h恢复至正常水平；P组I L一6在r13、T4时点高于E组(P<O．05)。

I L—10组间比较差异无统计学意义。

结论在腹腔镜胆囊切除术中，应用依托咪酯静脉持续输注安全有效。

【关键词】依托咪酯；皮质醇；白细胞介素一6；白细胞介素一l O
Eff e ct of cont i nuous i nf usi on of et om i dat e O i l cyt ok i nes and adr enocor t i cal f un ct i on i n pat i ent s w i t h l ap ar os cop i c chol ecys t ect om y W A N G yo粥，ZH A O Q i ng—xia，ZH A N G J i e，H A N X ue-pi ng．D e—pa疗m吧m of A nest he si ol ogy，t he Fi r st A ff i l i at ed H os pi t a l of Z he ngzh ou U ni ve rs i t y，Z he ngzhou450052，C hi na 【A bs t ract】O bj ect i ve T o obs er ve t he i nf ue nce of e t om i da t e on adr enocor t i ca l f unct i on and cel h—l ar f ac t or i n pat i en t s undergoi ng l a paros copi c chol ecyst ectom y．M et hods Fo啊pati ent s s che dul ed f or e—l ect i ve l a pa r oscopi c chol ecys t ect om y(A SA I—I I)w er e r ando m i zed i n t o t he e t om i da t e gr ou p(gr oup E)and t he pw pof ol gr oup(gr oup P)w i t h加cas es i n each group．Pat i ent s w er e i nduced w i t h f e nt a nyl 0．005r ag／ks，ve c ur oni um o．1m g／kg，and e t om i da t e0．3m s／kg(gr oup E)or pm po f ol2,-s／k s(gr oup P)．A ne st he si a器m ai nt ai ned w i t h e t om i da t e20—25彬(kg m i n)i n gr o up E or pm pof ol6—
10m e,／(k g h)i n group P．B l o od s am pl e w e re t aken befor e i nduct i on(T1)，i m m edi at el y af t er pneu m o-per it oni eum(他)，im m edi atel y af t er oper ati on(T3)，12h(q'4)24h(TS)and48h(T6)a f t e r oper at i on t o m eas ur e pl as m a conc ent r at i on of cor t i sol，I L-6and I L一10．R es ul t s T he c once nt ra t i on of cor t i sol w er e si gn i f i can t l y hi ghe r i n group P t han gr oup E at T2一T5．a nd r e st or e d t o pr eoper at i ve l evel i n bot h gr oups a t T6．T he conc ent r at i on of I L一6i nc re as ed f r o m12，p eaked a t T4and r es t or ed t o ba s el i ne at T6i11bot h gr oups．S i gni f i cant di f f e r e nce s w er e de t ect e d onl y at13and T4bet w een groups w i t h a hi gher l evel i n gr o up P．N o si gni fi ca nt di f f er enc e w er e de t ect e d i n t he c once nt ra t i on of I L一10bet w een groups at any t i m e poi nt．C oncl us i ons c ont i nuous i nf usi on of e t om i da t e i s ef f ect i ve and saf e f or l ap am s cop i c chol ec yst ect om y．
【K ey w or ds】Et om i dat e；Cor t i sol；I L一6；I L—l o
依托咪酯(乳剂)具有起效快，对循环、呼吸抑制
作用轻等优点，临床常用于全麻诱导，对于术中循环稳
定要求较高的手术，其在麻醉维持中的应用可能更有
价值，而以往研究认为依托咪酯对肾上腺皮质功能有
一定抑制作用，因而术中持续输注较少使用及报道。

本研究拟给予依托咪酯持续输注，观察对腹腔镜胆囊
切除术患者细胞因子和肾上腺皮质功能的影响，为临
O O I：10．3760／cm a．j．i ss n．1674-4756．2010．14．014
作者单位：450052郑州大学第～附属医院麻醉科(王勇，张洁，韩雪
萍)；郑州大学护理学院生理教研室(赵庆霞)
通信作者：韩雪萍29
床合理用药提供依据。

l资料与方法
1．1一般资料：2004年9月至2004年12月40例择期行腹腔镜胆囊切除术患者，A S A I一Ⅱ级，所有患者均无心血管、肝、肾、内分泌、免疫系统疾病，无明显肥胖者，均未接受过免疫抑制剂治疗。

年龄2l一40岁，体重46—67kg，随机分为依托咪酯组(E组)和异丙酚组(P组)，每组20例。

1．2方法：患者人手术室常规监测生命体征，建立左右上肢双静脉通道，分别用于输注液体和抽取静脉血。

麻醉诱导给予芬太尼0．005m s／kg，维库溴胺0．1m s／kg。

E组用依托咪酯0．3m s／kg，P 组用异丙
30
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酚2m r ／kg ，3—5r a i n 后气管插管。

术中维持麻醉，E 组给予依托咪酯20～25斗g ／(kg m i n)，P 组给予异
丙酚6—10m r ／(kg
h)，间断酌情追加维库溴铵，维
持肌松监测TO P 值≤1，B I S 值45～55，术毕停药。

术中静脉滴注林格氏液，不输注含糖的液体，以维持循环稳定。

分别在麻醉前(T 1)、气腹即刻(，12)、术后即刻(r 13)、术后12h(T 4)、术后24h(T 5)、术后48h(T6)抽静脉血，用放射免疫分析法测量血皮质醇水平，试剂盒由北京福瑞生物制品公司生产；采用EL I S A 法检测患者血浆白细胞介素(I L )一6及I L —10水平，试剂盒由上海森雄科技公司提供的进口分装试剂盒。

1．3统计学方法：采用S PSS 12．0软件，数据以均数±标准差(孑±s )表示，采用重复数据测量方差分析。

P<0．05为差异有统计学意义。

2结果
Tl 时点皮质醇浓度两组比较差异无统计学意义(P>0．05)；12、13、T4、T 5时刻P 组皮质醇浓度高于E 组(P<0．05)；与T1时刻相比，P 组仍一T5血清皮质醇水平升高(P<0．05)，E 组12、T4时刻明显降低，两组T6时点均恢复至术前水平，见表1。

I L 一6：两组术中12时点开始升高，至术后T 4(与Tl 相比，P>0．05)时点达到高峰，术后48h 恢复至正常水平；P 组I L 一6在13、T 4时点高于E 组(P<0．05)；IL —l O 组间比较差异无统计学意义，见表2。

表l
两组腹腔镜胆囊切除术患者各时点血清皮质醇水平比较(t Lm ol ／L ，豆±s)
组别例数T l 1213T 41"5T 6E 组202384-29204±21
a
231±32
2224-274
2284-25
2504-35
P 组
20
247±23
2354-41‘306．-30小439±40,b 3984-29幽250±32
注：与本组Tl 时间点比较，ap<O ．05；与E 组同时问点比较。

hp<0．05
表2两组腹腔镜胆囊切除术患者各时点
细胞因子水平比较(．g ／m l ，面±s )
项目组别
”亿
T 3
T 4
42．6±7．8
60．3±11．2a 57．7±9．4a
41．6±6．9
52．3±9．9ab 鹤．4±13．6l b
60．5±1．S ‘39．6±10．517．0±3．I 18．4±3．9116．4±3．1
15．9±3，8
19．4±3．5a
19．5±3．8a
19．5±3．4a 17．2±3．6
注：与奉纽Tl 时点比较．‘P<0．05；与E 组同时问点比较，bp<0．05
3讨论
皮质醇是反映机体应激反应的敏感指标，各种应激反应均可引起血浆皮质醇分泌增加，本研究显示依托咪酯和丙泊酚诱导后均可一定程度的抑制皮质醇的分泌，但丙泊酚的抑制作用呈一过性且较轻微，依托咪酯的抑制作用可持续到停药24h ，这与韩雪萍等…的研究一致，李李等崆1研究认为依托咪酯麻醉后，患者皮质醇逐渐降低但尚能维持在正常范围，与本研究结果不同，可能与李李用的是单次诱导而非持续输注有关。

虽然持续输注依托咪酯对患者围术期肾上腺皮质功能有不同程度的抑制作用，降低了患者对麻醉和手
术的抵抗力和耐受力，在应激反应初期可能会对患者产生不利影响，但同时依托咪酯又减轻了应激状态下过量皮质醇可能对机体造成的不良影响，且在术后
48
h 患者肾上腺皮质功能均能恢复至术前水平。

I L 一6在急性炎性反应中的作用主要表现为对多
种细胞的促炎作用和诱导肝细胞产生免疫球蛋白和急性期反应蛋白，催化和放大了炎性反应和毒性作用，造成了组织细胞的损害，可作为反映机体炎症与疾病严重程度的重要指标¨-4]。

H yl l ne r 等bo 证实I L 一6与手术应激所致的炎性反应直接相关，其增高的幅度和持续的时间与创伤程度相一致，是组织损伤的敏感标志，能够反映炎性反应的严重程度，因而可作为术后转归的评估指标。

本研究显示两组手术均导致I L 一6的升高，且随着麻醉作用的消失出现爆发性升高，提示丙泊酚和依托咪酯均可抑制I L 一6的合成与分泌。

Jor i s 研究开腹胆囊切除手术患者体内的细胞因子，麻醉药通过减少促炎性因子的产生减轻炎症反应，降低内毒素休克动物的病死率，与本研究结果相似。

E 组对I L 一6的抑制作用明显强于P 组，提示依托咪酯减少I L 一6释放作用强于丙泊酚，具体机理尚不清楚，可能基于细胞因子网络(cyt oki ne net w or k)学说∞J ，依托咪酯对肾上腺皮质的抑制作用使得抗炎性细胞因子及促炎性细胞因子的分泌均受到抑制，从而起到调节细胞因子平衡的作用。

I L 一10主要功能是限制和最终终止炎性反应，对免疫应答主要起抑制作用。

Lar se n 等通过研究发现，
依托咪酯和异丙酚显著增加I L 一10的生成，说明二者可通过调节抗炎因子的生成发挥器官保护作用。

本研究显示两组I L 一10浓度于气腹后即开始上升，术后
12
h 达峰值，其浓度升降与I L 一6变化一致，表明在急
性炎症反应的同时，机体同步生成抗炎性因子来维持细胞因子平衡。

P 组IL —10浓度高于E 组，说明异丙
酚能促进I L —l o 的生成作用，其可能的机制为：①胞浆C a “升高可以促进I L —10的分泌，异丙酚可通过细胞内储存钙的释放能迅速增加胞浆ca 2+"o ；②丙泊酚对应激的抑制作用和持久性小于依托咪酯，但两组比较差异无统计学意义，提示在器官保护作用方面两者作用相似。

综上所述，在腹腔镜胆囊切除手术中，应用依托咪酯静脉持续输注安全有效，对更长时间或更大创伤的手术患者是否适用尚需进一步研究。

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(下转32页)
2
623
8933±
±±±3354
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8
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8
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2结果
治疗组咳嗽、咳痰消失时间为(3．5±1．7)d，肺部喘鸣音消失时间为(5．0±1．3)d，肺部湿哕音消失时间为(5．8±0．7)d；对照组咳嗽、咳痰消失时间为(5．3±2．3)d，肺部喘鸣音消失时间为(7．1±1．3)d，肺部湿哕音消失时间为(8．8±0．9)d。

治疗组症状、体征消失天数较对照组明显缩短，计量资料经统计学t检验分析，两组比较差异有统计学意义(P<0．01)。

治疗组76例，显效26例，有效44例，总有效率92．1％；对照组66例，显效12例，有效34例，总有效率69．7％。

两组经x2检验，差异有统计学意义(P<0．01)。

3讨论
目前认为婴幼儿喘息原因有两种．其一与病毒感染有关，其二与过敏有关旧J。

毛细支气管炎是婴幼儿冬春季节最常见的喘息性疾病，半数以上由呼吸道合胞病毒感染所致，其他有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒。

发病年龄在2-6个月，80％以上病例在l岁以内，此年龄段婴儿抵抗力弱，免疫力差，病毒感染后，支气管、毛细支气管、肺泡广泛受累。

气管黏膜炎性充血、水肿，出血、渗出增加，同时因黏膜纤毛受损，影响分泌物排出，加重了管腔的狭窄，肺泡壁因充血水肿而增厚，肺泡腔内充满炎性渗出物；另外Ⅱ型肺泡上皮细胞受损，肺泡表面活性物质产生减少，加之炎性物质对其稀释拮抗作用，影响肺泡稳定，妨碍了通气和换气功能。

以上是造成患儿咳嗽、气喘、咳痰、发绀、呼吸急促、肺部喘鸣音、湿哕音的主要原因。

重者可发生呼吸衰竭，危及生命。

近年来研究发现毛细支气管炎免疫学发病机制与支气管哮喘存在类似之处旧1。

在毛细支气管炎患儿气道分泌物及血清中发现大量类似哮喘患者所特有的炎性物质，如病毒特异性I gE、组胺、花生四烯酸、白细胞介素一4(I L一4)、I L一5等，从流行病学角度已经明确有很高比例的毛细支气管炎患儿以后发展到哮喘H J。

温州医学院统计毛细支气管炎后36％的患儿转变为儿童哮喘”J。

布地奈德是一种不含卤素的局部用糖皮质激素，临床常用于哮喘的治疗。

该药有较高的糖皮质醇受体结合力，局部抗炎作用强，能干扰花生四烯酸和白三烯的合成，雾化吸人可抑制气道炎性反应，减少腺体分泌，降低气道高反应性，抑制气道痉挛、修复受损气道，从而缓解咳喘，同时有报道在毛细支气管炎急性期症状缓解后继续给予布地奈德雾化吸人，可降低婴幼儿哮喘发病率旧】。

该药不需经血液循环而直接作用于靶器官，很少入血或入血后在肝脏灭活，具有很高的肝脏首过代谢率，代谢产物活性低，无全身应用糖皮质激素的不良反应，用药安全，长期应用耐受性好。

盐酸氨溴索又名溴环己胺醇，为溴己新的活性代谢物，适用于痰液分泌异常或排痰功能不良的急、慢性气管疾病的祛痰治疗，其临床疗效及安全性已得到临床证实。

盐酸氨溴索主要作用是使黏液性痰液溶解，使痰液黏性及弹性正常化，痰液稀释易于排出，恢复纤毛的活动空间，增强纤毛的摆动频率和强度，纤毛自动排痰能力增强，痰液易于清除，并且刺激肺泡Ⅱ型细胞合成及分泌表面活性物质，维持肺泡稳定…。

盐酸氨溴索与抗生素联合应用可提高抗生素在肺组织中的浓度，增强其抗菌疗效。

通过临床观察，治疗组在缓解临床症状、肺部炎症吸收及总有效率等方面，均明显优于对照组，采用布地奈德和盐酸氨溴索雾化吸入治疗毛细支气管炎，具有缓解喘憋、减少呼吸道分泌物、稀释痰液、提高抗感染药物在肺内浓度等诸多优点，疗效显著，无明显不良反应，使用方便，值得临床应用推广。

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(收稿日期：2010—03-03)
(本文编辑：马文娟)
(上接30页)
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(收稿日期：2010—03—10)
(本文编辑：常青)。