肺部感染经验性抗生素治疗

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治疗方案缺陷
剂量不足 中重症肺炎未静脉用药 没有按药物半衰期和药效学特点正确安
排给药时间 频繁换药 总疗程不足 联合用药药效减小
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执行方案存在问题
病人未按医嘱用药 药物稀释和溶剂选择的问题 避光、避热 冲配后失效
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严重不良反应
过敏反应 毒性反应 二重感染 干扰疗效判断
金葡菌：大片多个病灶融合，肺囊肿样，可有 液气胸
结核：多样性
真菌：多样。曲球菌（空洞内可见球型影）
寄生虫：囊泡影内幼虫阴影
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怎样确定病原体？
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病原体的确定
病原体的检测： 1. 病原体分离和鉴定标本（痰、胸水、血、
BAL和组织活检） 2. 血清学检查：抗体的检测 3. 皮肤试验：结核，肺包虫，肺吸虫 4. PCR 5. 组织病理学检查 诊断性治疗
2. 医院获得感染：革兰氏阴性菌，真菌，条件 致病菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌，金葡菌 等。
根据当地病原体监测资料：某些病原体如
真菌，寄生虫常呈地域分布上的差异。
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二、宿主情况
年龄：成人： 细菌，支原体和病毒；儿童： 病毒
职业：木工－曲菌；考古、养禽工－真菌；接 触鸟粪者－隐球菌；养殖业－禽流感；医务人 员－SARS
雷伯杆菌，肺炎链球菌，厌氧菌，白色 念珠菌 体征 伴随症状
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四、血常规检查
细菌感染 病毒感染 真菌感染
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五、肺部影像学
肺炎链球菌：大叶实变影、支气管充气征，可 合并胸腔积液
革兰氏阴性杆菌：小叶性班片影、支气管周围 分布
克雷伯杆菌：肺上叶，叶尖裂影下垂
病毒：肺间质改变
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检测误差
痰标本质量不高
痰标本处理不妥：未立即送检；取材部 位不当；未进行质控检测；未作定量培 养；未选择合适的培养基和培养时间； 技术人员水平
痰培养结果分析错误
抗体和皮肤试验假阴性或假阳性
标本太小或表现不典型
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病原体耐药性
耐药性估计错误 耐药性测定误差 混合感染 耐药性的诱导和变迁
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重症肺炎和合并症
胸片病变广泛或进展迅速 出现多个器官功能损害 脓胸、脓气胸、败血症、脓毒血症、肺
外感染
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误诊
临床资料收集不全、不完整、不准确 设备条件 经费 病人依从性 临床思维和判断不全
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影响疗效的病人因素是什么？
易患因素 全身免疫力降低 慢性肺部疾病 以往或合并治疗措施 用药受限
肺外基础疾病：DM－结核或金葡菌；脑血管 病变或脑外伤手术后－厌氧菌；牙龈炎或鼻窦 炎－厌氧菌；全身免疫机制受损－卡氏肺孢子 虫、真菌、病毒、结核或非结核分枝杆菌；手 术、化疗、放疗、人工气道、机械通气、应用 广谱抗生素或糖皮质激素－条件致病菌或合并 真菌混合感染
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三、临床表现
起病缓急：结核-细菌-病毒 痰的颜色、性状和气味：绿脓杆菌，克
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影响疗效的社会因素是什么？
药物质量 抗生素管理 经济负担 国民文化和医学知识
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易患因素
老龄：气道净化清除能力下降 卧床、制动 咳嗽无力 痰引流差 会厌功能障碍 上呼吸道和口腔感染 胃返流误吸 气道阻塞 营养不良 心力衰竭
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全身免疫力降低
DM 肿瘤 SLE 肝肾功能不全 艾滋病 血液病：白细胞减少或缺乏症、再生障
个人生活习惯：生食鱼虾－肺吸虫；喜烧烤－ 肺囊虫；吸毒－金葡菌；嗜酒－厌氧菌
生活环境：拥挤潮湿－结核；野外淋雨－肺炎 链球菌；堆放谷物或潮湿－霉菌；中央空调－ 军团菌；牧区－肺包虫；境外旅游－当地流行 致病菌
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二、宿主情况
肺部基础疾病：支气管扩张症－G－杆菌，绿 脓更常见；COPD反复发作－混合性细菌感染； 肺间质病变－念珠菌；肺结核空洞－曲菌
碍性贫血、淋巴瘤、白血病
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慢性肺部疾病
病原体不同，耐药性较高：慢支、支扩、 肺囊性纤维化、肺间质纤维化、慢性纤 维空洞肺结核
支气管和肺的病理损害和功能障碍，气 道分泌物引流不畅
气道免疫防御功能受损
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பைடு நூலகம்
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以往或合并治疗措施
化疗 放疗 糖皮质激素 免疫抑制剂 气管插管和气管切开
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用药受限
妊娠 哺乳 婴幼儿 儿童 老人 肝肾功能不全 粒细胞减少 药物过敏 经济条件
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影响疗效的治疗因素是什么？
抗生素选择不当 治疗方案缺陷 执行方案存在问题 严重不良反应
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抗生素选择不当
抗菌谱不合的抗生素 细菌耐药的抗生素 肺组织亲和力低的抗生素 副反应大的抗生素 该联合用药时未联合用药 该重拳猛击时未重拳猛击
肺部感染经验性抗生素治疗
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怎样估计病原体？
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病原体的估计
流行病学 宿主情况 临床表现 血常规检查 肺部影像改变
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一、流行病学
起病环境：
1. 社区获得感染：革兰氏阳性菌和不典型致病 菌，如肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫 拉杆菌，支原体，衣原体和病毒
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抗生素无效的原因
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影响疗效的因素是什么？
疾病因素 病人因素 治疗因素 社会因素
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影响疗效的疾病因素是什么？
病原体估计错误 检测误差 病原体耐药性 重症肺炎和合并症 误诊
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病原体估计错误
未重视或未掌握流行病学资料 临床资料收集不全面、不完整、不准确 临床思维和临床判断不当 病情不典型 病原体迁延