脑卒中后肩部问题---肩

肩—手综合征
定远县总医院 李刚
• 肩—手综合征( shoulder-hand syndrome， SHS)又称为反射性交感神经营养不良 • 是脑卒中常见的并发症。
• 脑卒中后的肩—手综合征通常是指脑卒中 后3个月内患侧上肢的肩部、手指、腕关节 疼痛，活动受限及血管运动障碍所致手背 部皮肤发红、发绀、皮肤温度增高，重者 可出现关节僵直、皮肤及肌肉萎缩或挛缩。 • 报道最早的是发病后第3天出现，发病率为 12.5%----74.1%。
• 口服泼尼松（强的松）： • 对部分难治的水肿及疼痛可能会有帮助。 • 在认真权衡激素用利弊的前提下，一般采 用泼尼松30mg晨起顿服，见效后减量，每 3天减量5mg， • 为避免副作用，最多服用不超过2周
西医药物治疗
• 钙通道拮抗剂： • 钙拮抗剂疗效的可能治疗机制是：①扩张 血管，拮抗去甲肾上腺素对动、静脉作用； ②阻滞通道蛋白，干扰再生神经产生的异 位冲动。 • 主要药物有尼莫地平、硝苯地平硝苯地平 等，
冰疗：
• 适度冰冻环境可使血管收缩，加速血液循 环。方法是用一小塑料桶，内置半桶冰和 水，比例为2：1。将患者的患手伸没人冰 水桶中，每次不超过1分钟，取出患手数秒 后再插入水中，依患者的耐受程度，每一 治疗过程浸3次，每日做1次治疗。
针刺治疗：
• 针刺治疗有助于疏通经络，通畅气血，可 用体针及腕踝针。取穴：肩井、肩鹃、曲 池、手三里、外关、腕骨、八邪。采用平 补平泻，留针15—30分钟，10次为1疗程。
• 肩—手综合征于1994年被国际疼痛研究学 会归为与交感神经介导性密切相关的疼痛， 但其确切病理生理机制尚不明确。
• 目前认为，肩—手综合征的发生发展是多 种因素共同作用的结果，包括交感神经作 用、周围性损伤、神经源性炎症及中枢神 经系统的改变。
• 有很多证据支持交感神经系统在其发病机 制中起作用的假说，其中已经证实存在@肾上腺素受体上调、肾上腺素受体超敏感 及交感传出与传人纤维功能偶合。
临床分期
• I期：肩部疼痛，活动受限，同侧手腕、指 肿胀，皮肤发红、皮温上升等血管运动性 反应。X线可见手和肩部骨骼有脱钙的表现， 手指多呈伸直位，屈曲活动受限。被动屈 曲可引起疼痛。此期可持续3-6个月，以后 转为治愈或者第Ⅱ期。
临床分期
• Ⅱ期：肩、手肿胀和自发性疼痛消失，皮 肤和手部的小肌肉萎缩，有时可引起挛缩 样掌腱膜肥厚，手指活动范围日益受限。 此期持续3个月，如治疗不当可进入第Ⅲ期。
中药治疗：硬瘫伴随的肩—手综合 征，
• 多经历了短暂的软瘫期后，其形成的肩部 疼痛延续至硬瘫期，较高的肌张力更加重 了原有的肩痛，甚至动则剧痛，患肢形成 刻板姿态，制动，久之则患肢肌力丧失。 临床以通络息风，养血柔筋，活血通络止 痛为主。
中药治疗：硬瘫伴随的肩—手综合 征，
• 中药外用采用乳香、没药各20g，当归15g， 甘草lOg，丹参50g，土鳖虫20g，生大黄 30g，僵蚕20g，姜黄30g。布袋装水浸湿 30分钟，蒸热外敷肩部，每次2小时，每日 1-2次，每剂药用3天，15天为1疗程。 • 中药内服以镇肝懈熄风汤加减。
中药治疗：①以软瘫伴随的肩—手 综合征，
• 常表现为肩胛骨后缩下沉，肩关节疼痛， 远段肿胀发紫，入夜尤甚，疼痛固定不移， 动则加剧。属寒凝血瘀，治疗以温阳散寒 止痛为主，佐以活血通络，散寒止痛之品。
中药治疗：①以软瘫伴随的肩—手 综合征，
• 中药外用采用：川草乌各15g，桂枝15g细 辛l0g，乳香、没药各12g，姜黄20g，制马 钱子（捣）Sg，黄芪30g，益母草（捣） 50g，用布袋盛装，洒水浸药放置30分钟左 右，再置锅中隔水30分钟，取出待稍凉， 趁热交替敷肩关节和手背，每日1-2次，每 次2小时，每剂药用2-3天，15天为1疗程。 • 中药内服以补阳还五汤加减。
主被动运动：
• 在有水肿的情况下治疗宁少勿多，水肿消 失、疼痛减轻后，关节活动度可很快恢复。
向心性缠绕手指、手腕：
• 用直径1.0～2.Omm的线绳由远端向近端缠 绕拇指，然后缠绕其他手指。开始时在指 甲处绕一小环，然后适当用力向近端缠绕 至指根部为止，缠完后从指端小环处迅速 拉开线绳。将每个手指缠绕完后，开始缠 手，同样在掌指关节处缠一线环，然后由 掌指关节向近端缠绕，到达拇指根部时， 使拇指内收，将拇掌指关节一并缠绕，直 到腕关节后拉开线绳。以后可从腕关节向 前臂缠绕。每天2-3次。
• 正确的肢位可以获得正确的本体刺激，从 而调整患侧上肢肌肉张力的失衡，同时保 持上肢远端血流通畅，利于患肢的功能恢 复。
主被动运动：
• 分主动运动和被动运动。
主被动运动：
• 即使手完全瘫痪，在没有严重并发症的情 况下，也应当做患侧上肢的主动肌肉锻炼， 发挥肌肉收缩时的泵作用，加速静脉回流， 减轻手臂水肿。
主要病因
• 3．在患侧肢体上长期输液及不能定时活动 肢体是一重要诱因。还有液体渗漏及手部 小的意外损伤等。
临床表现
• 患侧肩痛，腕和手肿痛，相应关节活动受 限，被动活动时可使疼痛加重。后期可有 软．组织萎缩，手指关节和腕关节、甚至 肩关节的挛缩，最终导致上肢功能受限。 患手掌指关节( MPC)的压痛对诊断肩—手 综合征最有价值。
正确的肢体摆放：
• 坐位时，患侧肘部、腕部和手应有良好的 支撑，患手不能下垂，应当在轮椅上横放 一块木板，让患者肘屈位平放在木板平面 上
正确的肢体摆放：
• ；固定坐位时，可在面前放置一个可调高 的桌子，让上肢与躯干中轴线垂直平放于 桌面；仰卧位时，患侧肩胛骨下需垫枕， 使其处于前伸位，同时患侧上肢也应垫枕， 并呈伸展位，掌心向上。
西医药物治疗
• 抗惊厥药物的效果良好，Mellick采用抗惊 厥药物加巴喷丁治疗SHS，效果满意
西医药物治疗
• 。神经安定药物主要有三环类抗抑郁药， 如阿米替林，对于SHS有一定的作用，可 以辅助神经阻滞治疗以减缓因疼痛产生的 明显心理情绪改变。
西医药物治疗
• 降钙素及骨再吸收抑制剂也具有良好效果， 如：阿仑膦酸钠( alendronate)可改善骨质 疏松，故可缓解疼痛。
• 外周静脉区域交感神经阻滞的经典药胍乙 啶、利皿平也有良好的疗效。
• 利血平可减少交感神经末梢囊泡对儿茶酚 胺的再摄入，缓慢耗竭其内部的去甲肾上 腺素；
• 胍乙啶可作为假神经递质为神经末梢所接 受，从而达到短暂的交感神经化学阻滞作 用。
• 经交感神经阻滞等非手术治疗效果不佳者 可以考虑交感神经切除术，包括药物性切 除（主要方法是用6070碳酸和50070乙醇， 促使神经变性，中断交感神经冲动）和手 术切除。
正确的肢体摆放：
• 健侧卧位时，患侧上肢伸直且有支撑，并 使掌心向健侧和肩胛骨前伸位。
正确的肢体摆放：
• 患侧卧位时，患侧伸直和肩胛骨前伸，并 使掌心，向健侧；
正确的肢体摆放：
• 练习步行时，可以暂时把患侧上肢悬吊起 来，但不能在任何时候都悬吊上肢，以免 肩胛骨过度上抬，加重肩痛。
正确的肢体摆放：
临床分期
• Ⅲ期：手部皮肤肌肉萎缩显著，手指完全 挛缩，X线可见骨腐蚀样改变。
预防
• 预防 消除所有引起水肿的原因。 • (1)注意患者卧位和坐位时的体位摆放，防 止患肢长时间的屈曲受压。 • 2)在运动训练时注意患肢的保护。 • (3)尽量避免在患肢输液。
治疗
• 减轻水肿和疼痛，改善手、腕关节的活动 度。
西医药物治疗
• 兴奋性谷氨酸( NMDA)受体拮抗剂和Y2氨 基丁酸( GABA)受体兴奋剂： • NMDA受体参与中枢性致敏环节引起疼痛， GABA受体对其有拮抗作用，故平衡两者的 作用能产生治疗作用。 • 代表药物为氯胺酮、右美沙芬及巴氯酚。
西医药物治疗
• @神经节阻滞剂、抗惊厥药物、神经安定 药物、降钙素等。 • @神经节阻滞剂酚苄明早期使用效果好， 主要副作用为头晕、恶心、呕吐。
推拿治疗：
• 肩关节周围采用拿法、揉法、捏法，远端 采用推法，可由手指尖向心性推拿，动作 轻柔，每个部位推1-2分钟，每日1次。
其他
• 较为常用的物理康复方法有冷水—温水交 替浸泡法、经皮神经电刺激、光疗、超声 波疗法、温热磁场治疗、肌电反馈治疗以 及早期使用矫形器等，都具有良好的治疗 效果。
西医药物治疗
• 神经阻滞及手术疗法：交感神经封闭和切 除被认为是目前治疗SHS最有效的方法之 一。
• 通过对局部交感神经进行阻滞和切除，阻 断了自主神经系统介导的异常反射，从而 达治疗SHS的目的。
• 交感神经阻滞方法包括星状神经节阻滞和 外周交感神经阻滞，常用药物有12%利多 卡因和布比卡因混合液。
• Mays对10例患者以吗啡2mg稀释到7ml生 理盐水中，行星状神经节封闭，8例完全缓 解。
主被动运动：
• 方法：无论卧位还是坐位，健手与患手交 叉，用健手带动患手上举，尽量使手部伸 直，上举过头，每次做3-5分钟，每天做3-4 次。如果患手能抓握，可以做些力所能及 的事，如拧毛巾、抓健身球等，都有利于 肿胀消失。
主被动运动：
• 被动运动即在无痛范围内轻柔地做各关节 的被动运动，以及前臂的旋后运动，卧位 下的上肢上举也有利于静脉回流。但注意 不要心急，活动过度，损伤关节，反而不 利于恢复。
主要病因
• 1．脑卒中急性发作影响血管运动中枢 可 直接引起患肢的交感神经兴奋性增高及血 ‘管痉挛反应，产生局部组织营养障碍， 出现肩胛周围和手腕部水肿、疼痛，而疼 痛刺激又进一步经神经末梢传至脊髓，引 起脊髓中间神经的异常兴奋性刺激，造成 血管运动性异常的恶性循环。
主要病因
• 脑卒中早期不正确的运动 损伤肩腕关节， 破坏上肢体液回流。患者在卧床及坐位时， 常常未注意到手臂长时间地放在体侧，腕 处于屈曲位，造成肩带后缩下沉及前臂内 收旋进一步增加了腕的压力，腕关节屈曲 受压使上肢静脉回流受阻使手腕及前臂肿 胀，尤其是手指及腕部。