职业健康检查表

有害因素类别：
体检类别：上岗前□
在岗期间□
离岗时□
离岗后□
应急□
职业健康检查表
用人单位：
单位类型：国有企业□集体企业□私营企业□事业单位□联营企业□
股份合作企业□有限责任公司□股份合作公司□港澳台投
资企业□外商投资企业□其它企业□
单位代码：□□□□□□□□□□
姓名：性别：
身份证号：
工号：
受检人签名：用人单位签章：
日期：年月日日期：年月日
填写说明
一、本表为黄平县人民医院职业健康检查自制表格，根据我县具体情况制定。

二、本表需用钢笔或圆珠笔认真、如实填写，作为职业健康监护档案妥善保存。

内容如需更改，应按照医疗文件档案要求进行修改，并加盖医师图章。

三、一般项目、职业史、职业病史等内容应由用人单位负责填写并加盖公章；其余项目由体检机构负责填写并在体检结论相应位置处加盖公章。

四、实验室检查及特殊功能检查的结果如填写不下时，可填写“详细结果见报告单”。

将原始报告单贴于本表相应栏内。

五、“检查结论及处理意见”栏必须由取得相应职业病诊断资格的主检医师签写。

六、本表所列项目可根据不同职业病危害因素需检项目选择性填写，如不能满足需要时，可增加检查或化验项目，在表格中注明，其原始报告单粘贴于表内。

七、检查及主检医师签全名或盖章，要求用蓝黑色或黑色签字笔，字迹清楚。

一、一般项目
出生地 民族 国籍 婚姻状况 联系电话：
总工龄 年，接触工龄 年，毒物种类及名称：
二、职业史
起止日期
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
三、既往史：
四、家族史（接触噪音作业人员需填写家庭直系亲属中有无耳聋等病史）（有无遗传性、出血性、恶
性肿瘤等疾病史）
五、职业病史：病名： 诊断日期
诊断单位 是否痊愈
其它补充说明：
六．历年职业健康检查结果及处理情况：
体检时间 体检时从事工种 主要体检结果
处理情况
体检单位
六、月经史：初潮年龄 岁，周期及每次天数 ，经量 ，经色 ，痛
经（有无） ，白带 ，其它
七、妊娠生育史：
怀孕时间 性别 顺产 早产 流产（人工或自然） 先天畸形或缺陷 死产 畸胎
第一胎 第二胎
受 检 人
照 片
第三胎
八、个人史：不吸烟□、偶吸烟□、经常吸支/天，共年；
不饮酒□、偶饮酒□、经常饮两/天。

共年。

十、症状：
序号项目序号项目
序
号
项目序号项目
1头痛19流泪37气短55尿频
2头（晕）昏20嗅觉减退38胸闷56尿急
3眩晕21鼻干39胸痛57尿血
4失眠22鼻堵40咳嗽58皮下出血5嗜睡23流鼻血41咳痰59皮肤瘙痒6多梦24流涕42咯血60皮疹
7记忆力减退25外耳道流液43哮喘61浮肿
8易激动26耳痛44心悸62脱发
9疲乏无力27耳鸣45心前区不适63动作不灵活10低热28耳聋46食欲减退64四肢麻木11盗汗29口渴47消瘦65 关节痛
12多汗30流涎48恶心66 月经异常13全身酸痛31牙痛49呕吐67 腰痛
14性欲减退32牙齿松动50腹胀68
15视物模糊33刷牙出血51腹痛69
16视力下降34口腔异味52肝区痛70
17眼痛35口腔溃疡53腹泻71
18羞明36咽痛54便秘医生签名*有上述症状用“+”表示
十一、体征
项目检查结果项目检查结果
一
般
情
况
一般状况
眼
科视
力
裸视力左右
脉率次/分矫正左右血压mmHg结膜
角膜
医生签名瞳孔
内科心脏晶体正/切面肺部眼底
肝脏辨色力
脾脏晶体裂
隙灯检
查
前囊下
后囊下
赤道医生签名医生签名
神经科意识
耳
鼻
喉
科
外耳
精神状况鼓膜
膝反射听
力
左跟腱反射右感觉异常鼻中隔病理反射鼻甲
鼻粘膜医生签名咽喉
口腔口腔气味扁桃体粘膜
牙龈医生签名牙齿
其他
医生签名医生签名
十二、化验检查
项目检查结果项目检查结果
血白细胞×109/L嗜碱%
中性% 红细胞×1012/L 淋巴% 血红蛋白g/L 嗜酸% 血小板×109/L 单核%
尿尿蛋白
肝
功
能
丙氨酸氨基转移酶尿糖总胆红素
红细胞总蛋白
白细胞白/球蛋白
管型HBsAg
抗-HBs
HBeAg
抗-HBe
化验医师签名抗-HBc
十三、功能及特殊检查
项目检查结果项目检查结果
胸部X 线检查全胸片
片号：
医生签名：
心电图
医生签名：
胸透
医生签名：
B 超
(肝、胆、
脾、肾)
医生签名：
肺功能FVC %
纯音听域
测试FEV1 %
FEV1/FVC %
医生签名：
十四、检查结论
检查结果及
处
理
意
见
主检医师签名（诊断医师资格证书编号）：
日期：年月日
体
检机构盖
章
体检单位（公章）
日期：年月日
其它检查报告粘贴处：。