原发性胆汁性胆管炎合并骨髓纤维化1例报告 杨倩倩

： Ｐｒｉｍａｒｙ ｂｉｌｉａｒｙ ｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ ｗｉｔｈ ｍｙｅｌｏｆｉｂｒｏｓｉｓ Ａ ｃａｓｅ ｒｅｐｏｒｔ
， ， ， （ ， ， ， ） ＹＡＮＧ Ｑｉａｎｑｉａｎ ＲＥＮ Ｔｉａｎｑｉ ＸＵＥ Ｓｈｕｗｅｎ ｅｔ ａｌ． Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｊｉｌｉｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｃｈａｎｇｃｈｕｎ １３００２１ Ｃｈｉｎａ
： ； ； ； Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｐｒｉｍａｒｙ ｂｉｌｉａｒｙ ｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ ｐｒｉｍａｒｙ ｍｙｅｌｏｆｉｂｒｏｓｉｓ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ
１ 病例资料
，白球比 ， ， ，总胆汁酸 ｇ／ Ｌ
０． ９８ ＴＢｉｌ ５１． １ μｍｏｌ ／ Ｌ ＤＢｉｌ ３２． １ μｍｏｌ ／ Ｌ
骨髓纤维化是一种骨髓增生性肿瘤［３］，临床特点主要表现 为疾病缓慢进展［４］，大多数在中年以后发病，起病隐匿，临床表
管炎伴发肝硬化、脾功能亢进时，血常规三系并没有减低，常规 行骨髓穿刺，及早发现，对于下一步治疗及明确病因有重要意 义。原发性胆汁性胆管炎是自身免疫系统疾病的一种，合并骨 髓纤维化更少见，此病例希望能引起注意。当患者出现肝硬化 时，应该全面系统进行检查，近年来陆续有报道骨髓纤维化患 者以食管静脉破裂、门静脉高压等为首发症状，更有发病初期 误诊为肝硬化等，因此，一旦确诊为骨髓纤维化，应定期行食管 胃底静脉曲张的内镜检查，同时牢记可能发生门静脉高压症， 尽量做到早发现、早诊断、早治疗。
诊断为“肝硬化”，先后行３ 次食管静脉曲张套扎治疗，最近１ 次 大，腹水，门静脉高压伴侧支循环开放（图１）；肝组织密度不
呕血为２０１４ 年９ 月。３ 年前患者因厌食、乏力、腹胀症状加重， 均，建议复查或进一步检查；（２）胆囊２ 枚结石，胆囊炎不除外；
就诊于本院，血常规： ， ， ＷＢＣ ６． ６８ × １０９ ／ Ｌ ＲＢＣ ３． １６ × １０１２ ／ Ｌ Ｈｂ （３）胰腺多发囊状液体密度影，建议进一步检查；（４）双肾稍高
本例患者为老年女性，无明显诱因反复厌食、腹胀、乏力、
ｃａｓｅｓ［ Ｊ］ ． Ｃｈｉｎ Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ， ２０１３， ３１ （ ６ ） ： ３６９ － ３７０． （ ｉｎ
能：尿素７． ０３
，肌酐 ｍｍｏｌ ／ Ｌ
６９． ９
。 、丙型肝炎 μｍｏｌ ／ Ｌ ＨＢｓＡｇ
（３）红细胞系：增生减低，占０． ５％，成熟红细胞大小不等，泪滴
抗体、抗ＨＩＶ 抗体１ ＋２ 型、梅毒螺旋体抗体均阴性。肝炎病毒 红细胞易见（图２）。（４）淋巴细胞比例减低，形态正常。（５）全
标志物均阴性。肝胆脾多排ＣＴ 平扫＋ 三期增强影像诊断：（１） 片找到颗粒细胞２ 个，血小板易见。（６）血片分类：粒细胞比例
展，笔者认为原发性胆汁性胆管炎先于骨髓纤维化发生，由于经
图２ 骨髓涂片 泪滴红细胞易见
济及各方面原因，未行基因诊断及进一步诊治，故可能存在患者 原发性胆汁性胆管炎继发骨髓纤维化。相关病例报道仍不常
有关。临床表现多为慢性进行性胆汁淤积，主要表现为伴或不 见，二者之间的联系有待进一步学习及探索。
伴黄疸的瘙痒、非特异性症状如乏力、右上腹痛以及肝硬化失 近几年已陆续有相关报道指出，原发性胆汁性胆管炎等自
杨倩倩，等． 原发性胆汁性胆管炎合并骨髓纤维化１ 例报告
２０５７
原发性胆汁性胆管炎合并骨髓纤维化 １ 例报告
杨倩倩，任天棋，薛舒文，陈庆灵，冯丽娜，张晓雪，温晓玉，金清龙
（吉林大学第一医院肝胆胰内科，长春１３００２１）
关键词：原发性胆汁性胆管炎； 原发性骨髓纤维化； 诊断； 治疗学 中图分类号：Ｒ５７５ 文献标志码：Ｂ 文章编号： （ ） １００１ － ５２５６ ２０１９ ０９ － ２０５７ － ０２
代偿表现，如腹水、静脉曲张出血等。多数患者明确诊断时可 身免疫性疾病可继发骨髓纤维化，当患者出现原发性胆汁性胆
无临床症状，因此容易导致漏诊、误诊［１］。根据２０１８ 年美国肝 病学会原发性胆汁性胆管炎实践指导，满足下列３ 条标准中２ 条即可诊断原发性胆汁性胆管炎：（１）血清生化提示ＡＬＰ 升 高；（２）抗线粒体抗体阳性，或抗线粒体抗体阴性时其他原发性 胆汁性胆管炎特异性自身抗体，如ＳＰ１００、ＧＰ２１０ 阳性；（３）组织 学证据提示非化脓性破坏性胆管炎和小叶间胆管损伤［２］。治 疗方面，目前熊去氧胆酸仍是一线治疗药物。
现不一，无特异性症状，中位发病年龄为６５ 岁，பைடு நூலகம்程１ ～ ２０ 年， 生存时间１ ～５ 年，易误诊、漏诊。常伴有髓外化生，主要表现
：
为脾大，其次为肝脏和淋巴结增生性病变，幼粒一幼红细胞性 ［１］ ＬＵ Ｃ， ＨＵ ＸＭ， ＢＡＯ ＷＹ， ｅｔ ａｌ． Ｐｒｉｍａｒｙ ｂｉｌｉａｒｙ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ ｓｅｃ
贫血，泪滴状红细胞以及不同程度的骨质硬化和骨髓微血管密 度增加，以骨髓中巨核细胞和粒细胞显著增生伴反应性纤维结
ｏｎｄａｒｙ ｔｏ ｍｙｅｌｏｆｉｂｒｏｓｉｓ： Ａ ｃａｓｅ ｒｅｐｏｒｔ ａｎｄ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ｒｅｖｉｅｗ ［ Ｊ］ ． Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｍａｔｏｌ， ２０１８， ３１（１） ： ５６ －５８． （ ｉｎ Ｃｈｉｎｅｓｅ） 陆翠， 胡喜梅， 包维莺， 等． 原发性胆汁性肝硬化继发骨髓纤维化 １
肝硬化，脾大，腹水，门静脉高压伴侧支循环开放；（２）肝脏密度 不均，建议随访；（３）胆囊壁水肿；（４）双肾囊肿；（５）肝门区、腹
增高，原粒细胞占４％ ，可见各阶段幼稚粒细胞，成熟红细胞大 小不等，泪滴红细胞易见，血小板易见。骨髓活组织检查提示：
主动脉旁多发淋巴结略大；（６）腹腔脂肪间隙略浑浊，部分消化 道管壁增厚、密度减低，考虑水肿所致。考虑肝硬化原因为自
８８ ｇ／ Ｌ，红细胞比容０．２７７，血小板２６３ ×１０９ ／ Ｌ。抗组织细胞抗体＋ 密度结节，考虑复杂囊肿；（５）腹腔脂肪间隙混浊，部分消化道
抗核抗体系列＋抗线粒体Ｍ２ 抗体：着丝点型１∶ １０００阳性，抗核抗 壁厚，密度减低，考虑水肿所致；（６）盆腔钙化灶；（７）腹壁水肿，
体１∶ １０００ 阳性。抗线粒体抗体＜ １∶ １００。肝功能：ＡＬＴ ９． ６ 脐周所见。入院后骨髓涂片结果：（１）骨髓取材干抽，有核细胞
２ 讨论 原发性胆汁性胆管炎，旧称原发性胆汁性肝硬化，属于自
身免疫性肝病类型之一。表现为以血清线粒体抗体升高和胆 管特异性损伤。发病机制尚不清楚，可能与遗传及环境因素等
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临床肝胆病杂志第 卷第期 年月 ， ， ３５ ９ ２０１９ ９ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ Ｖｏｌ．３５ Ｎｏ．９ Ｓｅｐ．２０１９
， ， ， ， Ｕ／ Ｌ ＡＳＴ ２９． １ Ｕ／ Ｌ ＧＧＴ ４３． ５ Ｕ／ Ｌ ＡＬＰ ８１． １ Ｕ／ Ｌ ＣｈＥ ３１７３ 增生活跃。（２）粒细胞系：增生活跃，占８８． ５％ ，原粒细胞占
Ｕ／ Ｌ，总蛋白４７． ３ ， ｇ／ Ｌ Ａｌｂ ３２． ８ ， ｇ／ Ｌ ＴＢｉｌ １８． ８ 。肾功 μｍｏｌ／ Ｌ ５％ ，分布不均，分叶细胞比例高，部分中幼粒细胞颗粒减少。
患者女性，７４ 岁，因“间断呕血、厌食、乏力、腹胀７ 年，加重 ９３．０ μｍｏｌ／ Ｌ。免疫三项（免疫球蛋白Ｇ、Ａ、Ｍ）未见明显异常。
伴双下肢浮肿１ 个月”于２０１８ 年４ 月１８ 日入本院。患者７ 年前 复查抗组织细胞抗体：抗线粒体Ｍ２ 抗体２８． ７ μ／ ｍｌ，抗核抗体
无明显诱因反复出现厌食、腹胀、乏力、呕血等，行相关检查明确 １∶ ３２０阳性。上腹部、下腹部、盆腔多排ＣＴ 平扫：（１）肝硬化，脾
５ ｃｍ，质硬，边缘钝。脾高度肿大，第Ⅰ线测量（甲乙线）８ ｃｍ，第Ⅱ线
测量（甲丙线）１０ ｃｍ，第Ⅲ线测量（丁戊线）２ ｃｍ，移动性浊音阳性，
双下肢指凹性水肿。此次入院检查血常规：ＷＢＣ ５６． ８５ ×１０９ ／ Ｌ，嗜
酸性粒细胞数 ， ， ，红细胞 ０． ０１ ×１０９ ／ Ｌ ＲＢＣ ２． ２８ × １０１２ ／ Ｌ Ｈｂ ５８ ｇ／ Ｌ
２０１８ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄａｎｃｅ ｆｒｏｍ Ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｈｅ
组织检查。次要依据包括：（１）外周血发现幼红、幼粒细胞；（２） 血清乳酸脱氢酶水平增高；（３）贫血；（４）脾脏肿大。此外尚可
Ｓｔｕｄｙ ｏｆ Ｌｉｖｅｒ Ｄｉｓｅａｓｅｓ ［ Ｊ］ ． Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ， ２０１８， ３４ （１１ ） ： ２３００ －２３０４． （ ｉｎ Ｃｈｉｎｅｓｅ） 王璐， 韩英． 《２０１８ 年美国肝病学会原发性胆汁性胆管炎实践指
经假设了该疾病可能的免疫学起源，Ｈｅｒｎáｎｄｅｚ － Ｂｏｌｕｄａ 等［７］报
道中，骨髓纤维化中肿瘤细胞释放的血小板衍生生长因子、ｂ －
成纤维细胞生长因子、血小板因子－４ 和肿瘤生长因子β 等增加
成纤维细胞增殖和胶原合成。共同的是，在这两种疾病中，均存
在免疫异常现象，且在骨髓及肝脏的门静脉均存在纤维化的发
见病肝早脏期、，脾多脏数、淋巴结偏等高，髓血外小造板血大及部血分沉增增高快或等正表常现，随着。在疾疾病 ＷＢＣ
［６］
导》 摘译［ Ｊ］ ． 临床肝胆病杂志， ２０１８， ３４（１１） ： ２３００ －２３０４．
［３］ ＴＥＦＦＥＲＩ Ａ． Ｐｒｉｍａｒｙ ｍｙｅｌｏｆｉｂｒｏｓｉｓ： ２０１７ ｕｐｄａｔｅ ｏｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，
考虑骨髓纤维化。染色提示：Ｒ５ 占有核细胞２． ８１％ ，为异常髓 系原始细胞，粒系比例增高轻度病态，待除外骨髓增生性肿瘤、
身免疫性肝病引起可能性大，给予保肝、对症及支持治疗后好 转出院。１ 个月前患者上述症状加重，且出现双下肢水肿，现入
骨髓增生异常／ 骨髓增生性疾病（肿瘤），因标本稀释和溶红细 胞原因，可能造成幼稚细胞比例偏高。至此明确诊断“原发性
ｒｉｓｋ － ｓｔｒａｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ， ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ［ Ｊ ］ ． Ａｍ Ｊ Ｈｅｐａｔｏｌ，
２０１６， ９１（１２） ： １２６２ －１２７１．
进展，各系造血细胞严重受损及脾脏严重肿大，疾病晚期可表 ［４］ ＸＩＥ ＱＸ， ＪＩＡＮＧ ＸＰ， ＬＩ Ｘ． Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ｐｒｉｍａｒｙ ｍｙｅｌｏｆｉ 现为全血细胞减少。 ｂｒｏｓｉｓ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｂｙ ｐｏｒｔａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ： Ａｎ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ １７
本院治疗。既往：无吸烟、饮酒史，余无特殊。查体：体温３６．５ ℃， 胆汁性胆管炎，骨髓纤维化”。入院后给予抑酸、抗感染、改善
脉搏７４ 次／ ｍｉｎ，呼吸１８ 次 ，血压 ／ ｍｉｎ １０３／５０ ｍｍ Ｈｇ。贫血貌，慢性 肝功能、输注红细胞等对症支持治疗，患者病情好转后出院。
肝病面容，可见蜘蛛痣，肝掌阳性。腹部明显膨隆，肝大，剑突下 出院后未遵医嘱，不规律口服熊去氧胆酸。
４６． ２ ｇ ／ Ｌ Ａｌｂ ２２． ９
图１ 全腹ＣＴ 平扫 肝硬化、脾大
ｄ收作通ｏｉ稿者信：１日 简 作０．期 介 者３９：：：６２杨 金９０／１倩清ｊ９． 倩ｉ龙ｓ－ｓ（０ｎ，１４．电９１９－０子２０２－１３信；）－修箱，５女２回：５，ｊｉ６主日ｎ．ｑ２要期ｌ２０从０１：１９２事６．００＠１肝９９１．胆－６０３３０胰６．６ｃ疾－ｏｍ０病４。的。内科诊治研究。
例并文献复习［Ｊ］． 临床血液学杂志， ２０１８， ３１（１）： ５６ －５８．
缔组织沉积、髓外造血为主要表现，骨髓常干抽，骨髓活组织检 ［２］ ＷＡＮＧ Ｌ， ＨＡＮ Ｙ． Ａｎ ｅｘｃｅｒｐｔ ｏｆ ｐｒｉｍａｒｙ ｂｉｌｉａｒｙ ｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ：
查证实纤维组织增生是其特点。其主要诊断依据为骨髓活 ［５］
比容０． １８５ Ｌ／ Ｌ，红细胞平均体积８１． １ ｆＬ，平均血红蛋白量２５． ４
ｐｇ，平均血红蛋白浓度３１４ ｇ／ Ｌ，红细胞分布宽度２０． ８％ ，血小板
。肝功能： ， ， １７９ ×１０９ ／ Ｌ
ＡＬＴ １４． １ Ｕ ／ Ｌ ＡＳＴ ６１． ９ Ｕ ／ Ｌ ＧＧＴ ５９． ５
， ， ，总蛋白 ， Ｕ ／ Ｌ ＡＬＰ １４３． １ Ｕ ／ Ｌ ＣｈＥ １０７２ Ｕ ／ Ｌ