血液透析患者中心静脉狭窄介入治疗的方法及疗效探讨

血液透析患者中心静脉狭窄介入治疗的方法及疗效探讨
摘要】目的：探讨血液透析患者中心静脉狭窄介入治疗的方法及疗效。

方法：
回顾性分析10例发生静脉狭窄的血液透析患者行介入治疗的临床资料。

结果：
10例发生静脉狭窄的血液透析患者均行行血管球囊扩张成形术(PTA）进行治疗，
成形术失败时在行血管支架植入，术后所有患者狭窄静脉血管静脉均通畅。

结论：介入法治疗发生静脉狭窄的血液透析患者安全、有效值得临床推广应用。

【关键词】血液透析中心静脉狭窄血管球囊扩张成形术血管支架植入术
【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）11-0097-02
尿毒症终末期的病人由于身上出现各种严重的并发症须要经过透析维持生命，治疗方法主要包括血液透析、腹膜透析和肾移植。

其中63%的患者需通过血液透
析进行治疗[1]，中心静脉狭窄的发生率可达25%-40%,是血液透析患者中常见的并发症，中心静脉狭窄不仅可引起血管远端血液回流障碍，还可严重影响患侧的血
管通路功能。

现将我在上级医院（山东省某三甲医院）学习时10例发生静脉狭
窄的血液透析患者行介入治疗的临床资料分析报告如下。

1 资料
1.1一般资料：我院2005年3月—2006年3月共收治了10例发生静脉狭窄
的血液透析患者，其中男性6例，女性4例，年龄约在32岁-76岁，平均52.2岁，尿毒症进行血液透析出现临床症状的时间为1—36个月， 10例病例中都有颈内
静脉或股静脉插管史，留置时间为1—10个月，平均7个月，其中7例患者均出
现同侧头面和颈胸部水肿，3例患者有不同程度的患侧下肢肿胀。

10例患者进行
介入治疗前均对颈部或下肢行血管造影。

2 方法
2.1血管球囊扩张成形术(PTA）：①先行血管造影了解血管狭窄的程度及长度。

②用导丝试通过狭窄段，成功后将导管跟进。

通过困难时可换用超滑或较细的导丝和导管。

腔静脉闭塞者可试用导丝硬头或房间隔穿刺针穿过，此操作应在
双向调线透视下进行，以免假道形成或损伤心包。

③导管通过狭窄段后，先注入造影剂显示狭窄后血管情况，然后注入肝素6250u。

插入超长导丝撤出造影导管。

④球囊导管沿导丝送入狭窄段。

困难时可采用超硬导丝协助，或可先采用小球囊导管对狭窄段进行预扩张，再送入大球囊导管。

⑤确定球囊准确位于狭窄段后即可开始扩张术。

用5ml注射器抽取稀释为1/3的造影剂，注入球囊使其轻度膨胀。

透视下可见狭窄段对球囊的压迹。

如压迹正好位于球囊的有效扩张段可继续加压
注射，直至压迹消失。

一般每次扩张持续15s～30秒，可重复2次～3次。

⑥撤
出球囊导管时应用20ml注射器将其抽瘪，以利于通过导管鞘。

再插入导管行造
影观察。

⑦对于中心静脉狭窄者可在术前后行血管内测压，以藉比较。

对于肢体动脉狭窄者可在术前后分别测患肢血压。

2.2血管支架植入术：我院10例患者中，共植入支架2枚，1列为左侧锁骨
下静脉狭窄，使用血管球囊扩张成后残留狭窄严重，植入8mm×60mm自膨式支架，另一例为右侧无名静脉狭窄，植入10mm×60mm自膨式支架，两例植入结束
后均给予复查，复查造影显示对比剂均顺利通过支架，血管通畅。

2.3术后处理：术后要严密观察患者的生命体征及穿刺部位的情况，防止出血等并发症的发生。

对病变血管的随访观察可采用超声多普勒检查。

3 结果
对所有患者进行术后随访1—12个月，10例行PTA后发生在狭窄的仅有2例，出现不同程度的上肢肿胀，4个月后患者在次行PTA后肿胀消失，随访至今无肿
胀发生，其余患者均无肿胀发生，手术成功。

4 讨论
中心静脉狭窄是中心静脉置管最严重的并发症，研究表明发生中心静脉狭窄
的患者95%具有中心静脉导管置入史，多次导管置入可是血液透析患者中心静脉
狭窄发生率增加3倍[2]。

常用的中心静脉置管途径为颈内静脉（常用）、锁骨下
静脉、股静脉。

由于导管的硬度会对血管壁产生机械性损伤，导管顶端在血管腔
内的位置及穿刺部位是影响血管损伤的重要因素，左颈内静脉和锁骨下静脉内的
导管容易引起血管破裂或血管狭窄；血流动力学的变化会增加静脉管壁的剪切力，从而导致内膜增生，纤维化，血小板聚集沉淀，使血管狭窄，尿毒症患者机体自
身的内环境因素受到破坏，经血液透析治疗更宜发生中心静脉狭窄。

中心静脉狭窄的主要临床表现为头颈、面部，上肢和胸部的组织水肿，头臂
静脉的血管狭窄或阻塞可引起同侧上肢，胸部的水肿，还可引起头面的水肿，7
例患者均出现同侧头面和颈胸部水肿，3例患者有不同程度的患侧下肢肿胀，血
管造影是中心静脉狭窄的金牌诊断，血管造影是一种介入检测方法，将显影剂注
入血管里，因为X光穿不透显影剂，血管造影正是利用这一特性，通过显影剂在
X光下的所显示影像来诊断血管病变的，因为X光穿不透显影剂，血管造影可以
准确的反映血管病变的部位和程度，也可行MRA或CTA检查以明确诊断。

中心静脉狭窄主要的治疗方法为血管球囊扩张成形术(PTA）和支架植入术为
主的介入治疗，当患者出现上肢、面部胸部肿胀及下肢肿胀时应立即给予介入治疗。

经皮血管腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty,PTA）是经
导管等器械扩张再通动脉粥样硬化或其他原因所致的血管狭窄或闭塞性病变，这
一疗法是60年代开始应用的，在80年代前主要采用球囊导管进行治疗，称为球
囊血管成形术（balloon angioplasty）。

PTA比外科手术的优点在于对患者创伤小，并发症少，收效快，操作较简便，减少用费，一旦发生再狭窄可以重复PTA治疗。

血管扩张的机理是充胀的球囊压力造成了狭窄区血管壁内、中膜局限性撕裂。

血
管壁特别是中膜过度伸展以及动脉粥样斑的断裂，从而导致血管壁张力减退和腔
径的扩大；PTA虽然具有较好的疗效，但是扩张后再狭窄的发生率较高，平均发
生率约为30％。

再狭窄多发生在PTA后数月至1年之内。

主要原因是球囊扩张部位内膜纤维细胞增生的结果。

为了减少再狭窄，可采取以下三种措施：①改进设备：已研制成新型成新型材料的球囊，可减少对血管的损伤。

②药物治疗：减少、预防和治疗PTA进程中和PTA后出现的血管痉挛、血小板粘附、血栓形成和内膜
纤维细胞增生。

常用药物为阿司匹林、肝素、硝苯吡啶（心痛定）硝酸甘油以及
正在试用的前列腺环素、血栓素合成酶抑制剂等。

③新技术的应用：支架植入术是利用穿刺、导管、球囊导管扩张形成和金属内支架置入等技术，使狭窄、闭塞
的血管或腔道扩张、再通，解决传统手术盲区的一种技术，主要用于PTA失败或PTA在狭窄的治疗，分别经股静脉和右颈内静脉送入猪尾导管至下腔静脉闭塞段
近心端和远心端，行闭塞端上下对端造影，可以清楚显示闭塞段的部位、范围及
形态，10例患者中，共植入支架2枚，1列为左侧锁骨下静脉狭窄，使用血管球
囊扩张成后残留狭窄严重，植入8mm×60mm自膨式支架，另一例为右侧无名静
脉狭窄，植入10mm×60mm自膨式支架，2例患者随访至今未出现在狭窄。

无论
是单纯的PTA或PTA后支架植入术，术中、术后均需肝素抗凝。

综上所述血管球囊扩张成形术(PTA）具有创伤小，疗效好，是治疗静脉狭窄安全有效的手术方法，值得临床推广应用。

参考文献
[1]Surlan MP.The role of interyentional radioiogy in management of patients with end-stage renal disease[J].Eur J Rodiol,2003,46：96-114.
[2]Macrae JM Ahmed A,Johnson N,et al.Central vein stenosis：A common problem in patients on hemodialysis[J]ASAIO J 2005，51：77-81.。