外伤性肝破裂的临床治疗体会

外伤性肝破裂的临床治疗体会
发表时间：2014-07-30T16:45:16.700Z 来源：《医药前沿》2014年第11期供稿作者：罗光雄李亚先[导读] 近年来由于交通工具的改善，发生率呈增高趋势，因其常伴有大血管、胆管及其他脏器的损伤，故往往病情严重，处理难度较大。

罗光雄李亚先
（云南省曲靖市富源县人民医院云南富源 655000）
【摘要】目的:分析外伤性肝破裂手术治疗的效果。

方法:回顾性分析2010年1月-2014年3月本院收治的31例外伤性肝破裂的临床资料。

结果:肝破裂Ⅱ级9例，Ⅲ级21例，Ⅳ级1例。

单纯缝合修补25例，大网膜填塞加缝合5例，不规则肝段切除1例。

痊愈30例，死亡1例。

术后并发肝脓肿1例、膈下脓肿2例。

结论:对于外伤性肝破裂，尤其是Ⅳ级以上肝破裂，外科手术治疗是需要的，单纯缝合，不规则肝切除加带蒂大网膜肝周填塞是治疗外伤性肝破裂的有效术式。

在外伤性肝破裂患者的救治过程中，应贯彻损伤控制性手术理念。

【关键词】外伤性肝破裂肝切除损伤控制
【中图分类号】R657 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）11-0273-01 外伤性肝破裂是腹外伤中最常见的急腹症之一，在各种腹部损伤中约占15％～22％[1]。

近年来由于交通工具的改善，发生率呈增高趋势，因其常伴有大血管、胆管及其他脏器的损伤，故往往病情严重，处理难度较大。

特别是在我们县级医院，以车祸较多，患者不宜远送，需就地急诊手术，医疗条件有限，血源不足等导致救治困难，尤为凶险，并发症及死亡率较高。

肝脏是人体内最大的实质性脏器，体积大、质地脆，腹部外伤时容易发生破裂，而能否得到及时的抢救和积极的治疗是减少病人死亡率的关键。

我们于2010年1月-2014年3月本院收治的31例外伤性肝破裂，取得满意效果，现总结分析如下。

1资料与方法
1.1一般资料本组患者31例，其中男24例，女7例，年龄为41±5岁。

B超和CT检查提示肝破裂Ⅱ级9例，Ⅲ级21例，Ⅳ级1例，腹穿抽出不凝血28例，合并休克14例。

其中合并肋骨骨折并血气胸8例，脾破裂1例，腹膜后血肿3例，骨盆骨折2例，股骨骨折2例。

按美国创伤外科协会(AAST)提出的肝外伤分级标准[2]进行分类，I级：<10％肝表面积的被膜下血肿，肝实质裂伤深度<lcm；II级：10％～50％肝表面积的被膜下血肿，肝实质内血肿直径<10cm，肝实质裂伤深度l～3cm，长度<10cm；Ⅲ级：>50％肝表面积的被膜下血肿，肝实质内血肿直径>10cm，裂伤深度>3cm；IV级：累及25％～75％的肝叶实质破裂；V级：>75％的肝叶破裂，近心端的肝静脉损伤。

1.2治疗方法单纯缝合修补25例，大网膜填塞加缝合5例，不规则肝段切除1例。

同时围手术期给予补充血容量、止血、维持水和电解质平衡、预防感染、必要时输血等治疗。

2结果
痊愈30例，死亡1例，治愈率为96.7％，病死率为1.7％，死因是严重失血性休克并多器官功能衰竭。

术后并发肝脓肿1例、膈下脓肿2例，均经保守治疗后痊愈出院。

3讨论
外伤性肝破裂的临床诊断一般不难，然而准确判断伤情为治疗决策和预后判断提供依据却并非易事。

美国创伤外科学会（AAST）1994年提出的肝创伤分级法是迄今最为详细，被公认为评估肝创伤严重程度最可靠的分级方法[3]。

随着B超、CT等现代影像诊断技术的普遍应用，肝破裂治疗经验的增多，肝脏损伤的程度可精确估计。

对于Ⅳ级以上严重肝创伤，或血流动力学持续不稳定的患者，手术仍然是制止出血、挽救生命的关键措施。

手术的首要目的是控制出血。

临床表现：1.被膜下肝破裂。

仅有右上腹痛，可向右肩背部放射，肝浊音界扩大。

2.完全性肝破裂。

表现为出血性休克，因血液、胆汁流入腹腔、腹膜刺激症较明显，有腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛；有移动性浊音，肠鸣音消失，腹穿可抽出混有胆汁的血液。

3.偶尔血液经胆道进入消化道，可出现呕血或柏油便。

经临床观察可见，右肝破裂较左肝多，外伤性肝破裂常伴有其他合并脏器的损伤，如合并脾脏损伤，合并膈肌破裂，合并右侧肾损伤，合并气胸，合并四肢骨折等都较为常见[4]。

非手术治疗：非手术治疗的指征：1.入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。

2.血流动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。

3.无腹膜炎体征。

4.B超或CT检查确定肝损伤为轻度（Ⅰ～Ⅱ级）。

5.未发现其他内脏合并伤。

在保守治疗过程中，还必须明确如下两点：(1)经输液或输血300～500ml后，血压和脉率很快恢复正常，并保持稳定。

(2)反复B超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。

但对于非手术治疗指征不确切或把握性不大时，一定要慎用。

20世纪80年代Rotondo等提出损伤控制性手术（Damage control surgery，DCS）是一项简单可行、有效而损伤较小的处理致命性损伤应急手术，能够首先控制肝破裂患者内出血，避免体热，体液进一步丢失和腹腔的二次污染而采用姑息性关腹，避免了出血了和腹腔间隙综合征的发生，减少了病死率。

我们处理外伤性肝破裂也遵循此原则。

同时肝破裂的手术治疗以彻底止血、抢救生命、清除失活组织、减少并发症为目的，伤情不同，方法各异，治疗时要遵循个体化原则
外伤性肝破裂手手术方法有清创缝合止血、明胶海绵填塞加缝合、带蒂网膜填塞加缝合、纱布填塞、不规则肝叶切除、肝固有动脉结扎等。

在临床实践中，我们体会到对各种手术方法都要熟练掌握，术中根据具体情况选择术式，有时联合应用可取得更好的效果：①伤口浅表且整齐者用粗线单纯缝合止血。

②对肝损伤裂口较深，不可简单进行对拢缝合，而应对创面内大的出血点及肝胆管进行结扎，然后用明胶海绵或网膜填塞，再用粗线单纯缝合。

③对伤口深浅不一，有多处裂口，可清除失活的肝组织，然后用大网膜包埋缝合。

④肝损伤严重，一般结扎、缝合止血不能奏效时，应考虑大网膜填塞后缝合或部分肝切除。

总之，我们应根据患者的具体伤情和全身情况，结合自身的技术和设备条件，严格掌握指征，选择相应的治疗方法，才能提高外伤性肝破裂的治愈率，减少病死率及术后并发症。

参考文献
[1]Sikhondze WL,Madiba TE,Naidoo NM，Muekart DJ.Injury.Predictors of outcome in patients requiring surgery for liver trauma，2007，38(1)：65—70．
[2]吴在德.吴肇汉．外科学[M].第7版.北京,人民卫生出版社,2008：405-407．
[3]Moore EE,Cogbill.TH，Jurkovich.GJ，et.al.Ogan.injury.scaling:.spleen.and.liver.（1994.revsion）[J].J.Trauma,1995,38（3):323-324.
[4]尤祥正,郭世伟,蒋正顺.复杂肝外伤46例救治体会[J].肝胆胰外科杂志,2011,(02):53-54.。