热业药师《药理学》考前辅导笔记（五）

第⼆⼗章抗⼼律失常药
掌握奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕⽶的药理作⽤、药动学特点、临床应⽤及主要不良反应。

熟悉其他抗⼼律失常药的药理作⽤特点。

了解⼼律失常的电⽣理基础及抗⼼律失常药的分类。

⼼律失常有快速型和缓慢型两类。

缓慢型⼼律失常常见的有房室传导阻滞、窦性⼼动过缓，治疗药物有异丙肾上腺素或阿托品。

本章主要讨论快速型⼼律失常的产⽣机理及治疗快速⼼律失常的药物.
第⼀节抗⼼律失常药对⼼肌电⽣理的影响
⼀、正常⼼肌电⽣理
⼼肌细胞内外离⼦分布不同，其静息电位为膜内负于膜外，约-90mV，当⼼肌细胞受到刺激（或⾃发的）发⽣兴奋，出现除极化，继后复极化，构成动作电位。

动作电位分为5个时相，其中与本章要介绍的抗⼼律失常药关系最密切的是0相、3相、4相。

⾃律性细胞（窦房结）：Ca++内流引起。

0相：⾮⾃律性细胞（⼼室肌）：Na+内流引起。

3相： k+外流.：K+外流，电位下降，最后完成复极化过程，如某药能抑制该时相k+外流，则可延长动作电位时程和有不应期，相反则缩短动作电位时程和有效不应期。

4相：⾮⾃律性⼼肌细胞（如⼼室肌、⼼房肌）：4相是维持静息电位.
？有⾃律性细胞（如窦房结，浦⽒纤维）；达到舒张电位（静息电位）后,便⾃动除极化（称为舒张期⾃动除极化）即负值逐渐减少，曲线上升，形成⼀坡度，当升⾄域电位时，即触发⼀新的动作电位。

但是由于⾃发性细胞的不同,其4相的离⼦转运有不同特点。

a、慢反应细胞（窦房结）：ca++内流⼤于K+外流.
b、快反应细胞（浦⽒纤维）：Na+内流⼤于K+外流.
可见，如能抑制Na+内流或Ca++内流则可降低⾃律性。

⼆、抗⼼律失常药的基本电⽣理作⽤（作⽤机制）
1、减慢4相⾃动除极化速率⽽降低⾃律性
对快反应细胞：主要促进度4相K+外流或抑制Na+内流
对慢反应细胞：抑制4相Ca++内流.
2、消除折返冲动
①改变传导性改善传导,取消单向传导阻滞；减慢传导，使单向传导阻滞变为双向传导阻滞
②绝对或相对地延长有效不应期：
动作电位0相3相的时程称为动作电位过程（APD），从0相⾄复极⾄-60 ～-50mV时程称为不应期（ERP）。

抑制3相钾外流，延长APD及ERP（绝对延长）
促进3相钾外流，缩短APD和ERP，但缩短APD的⽐例⼤于ERP，实际上相对增加ERP所占的⽐例，故称相对延长ERP.
第⼆节常⽤的抗⼼律失常药
⼀、钠通道阻滞药
奎尼丁（Quinidine）
[药理作⽤]
抑制Na+内流⼤于抑制K+外流
1、降低⾃律性抑制4相Na+内流，降低浦⽒纤维、⼼房肌和⼼室肌⾃律性.
2、减慢传导抑制0相Na+内流.
3、绝对延长ERP 抑制3相K+外流，延长复极化过程.
4、阻断α受体，⾎管舒张，⾎压降低；抑制⼼肌收缩⼒。

5、抗胆碱作⽤，延长⼼房不应期. [应⽤]
临床上⽤于各种⼼律失常如⼼房颤动，⼼房扑动及室上性⼼动过速等.
[不良反应]
1、⾦鸡钠反应：⽿鸣，听⼒减退等.
2、奎尼丁晕厥或猝死：意识丧失、抽搐、呼吸抑制、室颤.
普鲁卡因胺（Procainamide）
作⽤与奎尼丁相似⽽较弱.
临床主要⽤于室性⼼律失常，也可⽤于室上性⼼律失常。

静注给药适⽤抢救危急病⼈.
不良反应较奎尼丁少.
利多卡因（Lidocaine）
[作⽤] 促进K+外流和抑制Na+内流.
1、降低⾃律性选择性作⽤于浦⽒纤维，促进4相K+外流和抑制Na+内流.
2、相对延长ERP 促进3相K+外流，缩短浦⽒纤维的APD和ERP，ERP相对延长.
3、⾼浓度则抑制传导，使单向传导阻滞转为双向传导阻滞，消除折返激动。

对因受损⽽部分除极的⼼肌组织，可消除单向传导阻滞和折返激动. [应⽤]
1、室性⼼律失常，对室性早搏疗效好.
2、强⼼甙中毒引起的室性或室上性⼼律失常.
3、急性⼼肌梗塞引起的室性⼼律失常为⾸选药.
[不良反应]
静注速度过快或⼤剂量可降低⾎压、抑制房室传导和抑制呼吸。

苯妥英纳
作⽤与利多卡因相似，主要作⽤浦⽒纤维.
主要⽤于室性⼼律失常，对强⼼甙中毒引起的快速型室性和室上性⼼律失常（室上性⼼动过速、房扑、房颤）均有效.
静注⼤剂量可引起低⾎压、⼼动过缓及房室传导阻滞.
⼆、β受体阻断药
普萘洛尔
通过阻断⼼肌β1受体，降低⾃律性，抑制房室传导，有效不应期延长.
临床主要⽤于室上性快速型⼼律失常如窦性⼼动过速（⾸选药），强⼼甙中毒所致的房性或室性早搏.
⽀⽓管哮喘、⼼动过缓、⼼功能不全、重度房室传导阻滞者
三、延长动作电位药
胺碘酮
主要延长⼼肌细胞APD和ERP，减慢传导.
临床上应⽤于室上性和室性⼼律失常，对房扑、房颤和阵发性室上性⼼动过速疗效好.
四、钙转运阻断药
维拉帕⽶
[作⽤]
1、延长ERP 抑制2相Ca++内流
2、降低⾃律性抑制慢反应细胞（窦房结、房室交界区）4相Ca++内流
3、减慢窦房结和房室结传导速度
[应⽤]
主要⽤于室上性⼼律失常，为治疗阵发性室上性⼼动过速的⾸选药。

[不良反应]
因能选择性抑制窦房结、房室结⾃律性和抑制房室传导，故应避与β受体阻断药使⽤。

⼼⼒衰竭，Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞，⼼源性休克者禁⽤。

第三节快速型⼼律失常的药物选⽤
1、窦性⼼动过速：β受体阻断药（普萘洛尔）、维拉帕⽶
2、房性早搏：普萘洛尔、维拉帕⽶。

3、阵发性室上⼼动过速：维拉帕⽶、普萘洛尔、奎尼丁。

4、⼼房扑动和颤动：
（1）转律：奎尼丁（宜先给强⼼甙）或加普萘洛尔。

（2）控制⼼室频率：强⼼甙或加维拉帕⽶或普萘洛尔。

5、室性早搏、；普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮，急性⼼肌梗塞时宜⽤利多卡因，强⼼甙中毒⽤苯妥英钠。

6、阵发性室性⼼动过速、⼼室纤颤：利多卡因、普鲁卡因胺。

第⼆⼗⼀章抗慢性⼼功能不全药
掌握地⾼⾟的药理作⽤、作⽤机制、药动学特点、临床应⽤、不良反应及注意事项。

熟悉磷酸⼆酯酶抑制剂、β1受体激动剂、转化酶抑制剂、AT1受体拮抗剂的抗慢性⼼功能不全药理作⽤特点。

⽬前治疗慢性⼼功能不全的药物有加强⼼肌收缩⼒药及减轻⼼脏负荷药
第⼀节正性肌⼒作⽤药医学教育
强⼼甙类
⼀、药理作⽤
1、增强⼼肌收缩⼒（正性肌⼒作⽤）是治疗⼼衰的药理学基础。

作⽤特性：
（1）强⼼甙能选择性地、直接地加强衰竭⼼肌收缩⼒：
⼼收缩⼒加强⼼收缩期缩短
收缩速度加快舒张期延长à回⼼⾎量增加à增加衰竭⼼脏⼼输量
（2）减慢⼼率（负性频率作⽤）：由于⼼输出量提⾼，颈动脉窦及主动脉⼸压⼒感受器刺激增加，导致迷⾛神经活性提⾼从⽽抑制窦房结、降低衰竭⼼脏的⼼率。

（3）降低衰竭⼼脏的耗氧量
？决定⼼肌耗氧量的因素有：⼼肌收缩⼒、⼼率、⼼室容积。

？对于衰竭⽽扩⼤的⼼脏，因⼼室容积增⼤，⼼室壁肌张⼒显著提⾼，加上⼼率代偿性加快，造成⼼肌耗氧量提⾼。

？衰竭⼼脏使⽤强⼼甙后，虽收缩⼒增强⽽增加耗氧量，但同时因⼼排空充分使⼼室容积缩⼩和⼼率减慢，所以总耗氧量降低。

2、抑制房室传导（负性传导作⽤）
（1）治疗量（⼩剂量）：迷⾛神经兴奋所致的房室传导系统抑制为治疗⼼房颤动及⼼房扑动、室上性阵发性⼼动过速的药理基础。

（2）中毒量（⼤剂量）：直接抑制房室传导引起部分或完全房室传导阻滞。

3、对⾃律性的影响。

（1）治疗量通过兴奋迷⾛神经⽽降低窦房结⾃律性，⼤剂量直接抑制窦房结，引起⼼动过缓。

（2）⼤剂量时⼼肌细胞失钾（机制见下），导致异位节律点⾃律性提⾼，引起各型⼼律失常。

⼆、作⽤机制1、加强⼼肌收缩⼒：
强⼼甙能抑制⼼肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使Na+-K+交换减弱、Na+-Ca+交换增加，促进细胞Ca++内流以致胞浆内Ca++增多、收缩⼒增强。

2、异位⾃律性提⾼：
⼤剂量下抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶，造成⼼肌细胞内缺钾，从⽽减少静息膜电位及舒张电位，导致⾃律性提⾼。

由此可见：
应⽤强⼼甙时应忌静脉注射钙剂。

中毒出现异位⾃律性提⾼时，应及时补钾。

三、临床应⽤
（⼀）⼼⼒衰竭
强⼼甙对不同原因引起⼼⼒衰竭其疗效不同：（1）对动脉硬化、⾼⾎压、⼼瓣膜病等原因引起的⼼衰。

疗效较好；（2）甲亢、严重贫⾎、肺⼼病、活动性⼼肌炎所致的⼼衰疗效较差；（3）缩窄性⼼包炎、⼼包填塞引起的⼼衰疗效很差或⽆效。

（⼆）某些⼼律失常
1、⼼房纤颤
利⽤强⼼甙减慢房室传导作⽤，阻⽌过多的⼼房冲动传到⼼室，使⼼室频率减慢，解除⼼房纤颤。

2、⼼房扑动：强⼼甙通过迷⾛神经效应缩短⼼房不应期，使⼼房扑动转变为⼼房纤颤，进⽽抑制房室传导，减慢⼼室频率。

3、室上性阵发性⼼动过速
强⼼甙反射性增强迷⾛神经活性的作⽤，终⽌其发作。

注意：室性⼼动过速禁⽤强⼼甙，以免引起⼼室纤颤。

四、中毒和防治
临床应⽤强⼼甙时应注意毒性反应，原因是？
安全范围⼩、治疗量与中毒量较接近？个体差异⼤。

（⼀）毒性反应的表现
1、消化系统症状：出现较早，有厌⾷、恶⼼、呕吐、腹泻。

应注意与本⾝病症状相区别。

2、中枢神经系统：头痛、失眠、视觉障碍（视⼒模糊）、⾊视障碍，如出现黄视或绿视时应考虑停药。

3、⼼脏毒性反应：主要是各型⼼律失常
（1）异位节律点⾃律性增⾼：以室性早搏常见，有时出现⼆联律、三联律。

（2）房室传导阻滞：度房室传导阻滞：Ⅰ房室传导阻滞最常见。

（3）窦性⼼动过缓。

（⼆）中毒的防治
1、预防
（1）避免诱发中毒因素如低⾎钾、⾼钙⾎症、低⾎镁、肝肾功能不全、肺⼼病、⼼肌缺氧、甲状腺功能低下、糖尿病酸中毒等。

（2）注意中毒的先兆症状：⼀定次数的室性早搏、窦性⼼动过缓（低于60/ 分）、⾊视障碍等。

⼀旦出现应停药（或减量）并停⽤排钾利尿药。

（3）⽤药期间，酌情补钾。

（4）注意剂量及合并⽤药的影响如与排钾利尿药合⽤。

2、中毒的治疗
（1）停⽤强⼼甙及排钾利尿药。

（2）酌情补钾，但对Ⅱ度以上传导阻滞或肾功能衰竭者，视⾎钾情况慎⽤或不⽤钾盐，因钾离⼦能抑制房室传导。

（3）快速型⼼律失常：除补钾外，尚可选⽤苯妥英钠、利多卡因、普萘洛尔。

（4）传导阻滞或⼼动过缓：可选⽤阿托品。

五、强⼼甙分类、体内过程、适应症：
1、慢效类（Digitoxin）：洋地黄毒甙：脂溶性⾼，⼝服吸收率90－100％，⾎浆蛋⽩结合率达97％，作⽤慢、持久，有蓄积性。

存在肝肠循环。

主要在肝脏代谢。

适⽤于慢性⼼⼒衰竭。

2、中效类：地⾼⾟（Digoxin）：⼝服吸收率60－80％，吸收率的个体差异⼤。

⼝服1－2⼩时起效。

亦可静注。

排泄快，蓄积性较⼩。

适⽤于急、慢性⼼⼒衰竭。

3、速效类：毒⽑旋花⼦甙K（Strophanthin）：⼝服吸收率低，宜静注，⾎浆蛋⽩结合率低、蓄积性更⼩、起效快，常⽤于危急病⼈。

去⼄酰⽑花甙丙（西地兰）：宜静注⽤于危急患者。

待控制病情后改⽤其它强⼼甙维持。

⾮强⼼甙类
⼀、β1受体激动药：多巴酚丁胺
[作⽤] （1）激动⼼脏β1受体，⼼收缩⼒加强和输出量增加；
（2）激动β2受体，轻度扩张⼩动脉，降低⼼脏后负荷；
（3）肾⾎流量和尿量增加。

[应⽤] ⼼功能不全的紧急处理。

⼆、磷酸⼆酯酶抑制药：氨吡酮
[作⽤] （1）加强⼼肌收缩⼒，⼼输出量增加；
（2）扩张⾎管，降低⼼脏前后负荷和耗氧量。

[应⽤] 急性⼼衰的短期治疗。

医学教育
第⼆节减轻⼼脏负荷药扩⾎管药
[分类] （1）主要扩张⼩动脉：肼酞嗪、硝苯地平等；（2）扩张⼩动脉和⼩静脉：卡托普利、硝普钠、哌唑嗪等 .
[应⽤] 强⼼甙和利尿药⽆效的慢性⼼衰、⾼⾎压危象引起的急性左⼼衰。

第⼆⼗⼆章抗⾼⾎压药
掌握氢氯噻嗪、硝苯地平、普萘洛尔、卡托普利、哌唑嗪、氯沙坦抗⾼⾎压的药理作⽤、作⽤机制、药动学特点、临床应
⽤及不良反应。

熟悉可乐定、利舍平及其它常⽤药物的抗⾼⾎压作⽤特点及主要不良反应。

了解抗⾼⾎压药的分类。

第⼀节抗⾼⾎压药分类
Ⅰ中枢性交感神经抑制药可乐定甲基多巴
Ⅱ神经节阻断药咪噻吩
Ⅲ外周抗去甲肾上腺素能神经末梢药利⾎平胍⼄啶
Ⅳ肾上腺素受体阻断药
1.α受体阻断药哌唑嗪
2.β受体阻断药普耐洛尔吲噌洛尔噻吗洛尔美托洛尔
3.α、β受体阻断药拉贝洛尔
Ⅴ钙拮抗药硝苯地平尼群地平
Ⅵ直接扩⾎管药肼苯哒嗪硝普钠
Ⅶ⾎管紧张素转换酶抑制药卡托普利恩钠普利
Ⅷ利尿降压药氢氯噻嗪
第⼆节常⽤的抗⾼⾎压药医学教育
⼀、肾上腺素受体阻断药（抗肾上腺素药）
哌唑嗪
[作⽤与特点]
1、可选择性阻断外周⼩动脉及静脉突触后膜α1受体，导致⾎管舒张⽽降压。

2、因阻断突触前膜α2受体的作⽤很弱，还具有抑制交感神经反射功能，故降压时不出现⼼率
增快、肾素释放和⽔钠潴留等。

3、对肾⾎流量和肾⼩球滤过率影响⼩。

[应⽤]医学教育
1、⾼⾎压病：单⽤治疗轻、中度⾼⾎压，与利尿降压药或β受体阻断药合⽤治疗重度或伴肾功能不全的⾼⾎压。

2、顽固性⼼功能不全：通过扩张⾎管、降低⼼脏负荷⽽改善⼼脏功能。

[不良反应]
主要有“⾸剂现象”（⾸剂眩晕或⾸剂综合征）；第⼀次⽤药后某些病⼈出现体位性低⾎压、眩晕、⼼悸，严重时可突然虚脱以⾄意识丧失。

故⾸剂宜⼩剂量并于临睡前服。

普萘洛尔
[作⽤] 1、阻断⼼脏β1受体，使⼼收缩⼒减弱，⼼率减慢，⼼输出量减少。

2、阻断肾脏⼊球⼩动脉β2受体，减少肾素分泌，使⾎管紧张素Ⅱ形成减少和醛固酮释放减少。

3、阻断中枢β受体，降低外周交感神经张⼒，NA释放减少。

4、阻断⽀配⾎管的肾上腺素能神经突触前膜β2受体，取消正反馈，减少NA释放。

[降压作⽤特点]
1、降压缓慢，需连续⽤1－2周才出现降压作⽤。

2、作⽤温和，不引起体位性低⾎压，不易产⽣耐受性。

[应⽤]
1、轻、中度⾼⾎压，对⼼输出量偏⾼或⾎浆肾素⽔平偏⾼的⾼⾎压疗效较好。

2、对伴有⼼绞痛、⼼律失常、脑⾎管病变的⾼⾎压病⼈也有显著效果。

3、重度⾼⾎压常与氢氯噻嗪合⽤，以增强作⽤。

拉贝洛尔（柳胺苄⼼定）
主要是β受体阻断作⽤，对β1、β2受体⽆选择性，对α1受体阻断作⽤弱，对α2受体⽆效。

⽤于各型⾼⾎压、⼼肌梗塞，静注可⽤于⾼⾎压危象。

⼆、钙拮抗药
[作⽤机制]见第⼆⼗三章“钙拮抗药”
[作⽤特点]
降压作⽤强、快、持久；肾⾎流量和滤过率增加；⽆⽔钠潴留。

[应⽤]
⽤于轻、中、重度⾼⾎压以及⾼⾎压伴有⼼⼒衰竭、肾功能不全或⼼绞痛患者。

三、⾎管紧张素转化酶抑制药
卡托普利（巯甲丙脯酸）
[作⽤]
作⽤特点：强、、持久，肾⾎流增加，⽆⽔钠潴留。

作⽤机制：抑制⾎管紧张素I转化酶：①减少⾎管紧张素II⽣成，从⽽减弱⾎管紧张素II收缩⾎管、
升⾼⾎压的作⽤；②缓激肽的⽔解减少，使之扩张⾎管的作⽤加强；③缓激肽⽔解减少时,PGE2 和PGI2的形成增加，扩张⾎管作⽤增强。

④⼼室和⾎管肥厚减轻。

[应⽤]
1、适⽤于各种类型⾼⾎压,特别是常规疗法⽆效的严重⾼⾎压。

2、顽固性慢性⼼⼒衰竭（使⼼脏前、后负荷减轻）。

四、利尿降压药
1、早期是通过排钠利尿，使⾎容量减少⽽间接降压；长期⽤药所致的降压效应可能与⼩
动脉扩张有关。

2、作为基础降压药⽤于各型⾼⾎压，常⽤氢氯噻嗪与其它降压药合⽤，以增强疗效和减少不
良反应（⽔钠潴留）。

第三节其它抗⾼⾎压药医学教育
⼀、主要作⽤于中枢交感神经抑制药
可乐定（Clonidine）
[作⽤]
1、激动延脑孤束核次⼀级神经元（抑制性神经元）突触后膜的α2受体，使外周交感张⼒下降,（末梢NA释放减少）,⾎管舒张和⼼率减慢,导致⾎压下降。

2、在外周激动肾上腺素能神经元突触前膜α2受体通过负反馈使神经末梢NA释放减少。

3、抑制肾素的释放。

[应⽤]
中度⾼⾎压（⼝服）、急重型⾼⾎压（肌注、静注）。

兼有溃疡病者的⾼⾎压（抑制胃肠活动和分泌）
⼆、外周抗去甲肾上腺素能神经药
利⾎平（Reserpine）
[作⽤]
1、降压作⽤：
机制：耗竭肾上腺素能神经递质，（1）抑制交感神经末梢囊泡膜上的胺泵，阻⽌囊泡对NA和DA的再摄取；（2）损害囊泡膜，使囊泡内递质向外弥散。

特点：⼝服降压缓慢、温和、持久、连续⽤药1周后才有效，2～3周达⾼峰，作⽤达⾼峰后即使增⼤剂量也不加强降压效应反⽽增加不良反应。

停药后降压作⽤仍可持续3～4周。

2、镇静安定作⽤
[应⽤]
轻、中度⾼⾎压，常与其它降压药合⽤。

静注或肌注可⽤于⾼⾎压危象。

[不良反应]
1、精神抑郁、表情淡漠、嗜睡等
2、胃酸分泌增加，可诱发或加重消化性溃疡。

三、直接扩⾎管药
肼肽嗪（肼苯达嗪，肼屈嗪）
[作⽤与特点]
1、直接松驰⾎管平滑肌，主要扩张⼩动脉，降低外周⾎管阻⼒。

降压作⽤强⽽快。

2、降低⾎压时可反射性⼼率增快、⼼输出量和肾素分泌增加。

[应⽤]
中度及重度⾼⾎压，常与利尿药和（或）β受体阻断药合⽤。

[不良反应]
1、可诱发或加重⼼绞痛。

医学教育
2、⼤剂量、长期应⽤可出现类风湿性关节炎或全⾝性红斑狼疮综合征。

硝普钠
[作⽤]
直接松弛⼩动脉和⼩静脉平滑肌，静注降压作⽤快速、强⼤但短暂。

[应⽤]
（1）⾼⾎压危象、⾼⾎压脑病和恶性⾼⾎压
（2）顽固性⼼⼒衰竭。