螺旋CT多期动态扫描对肾脏占位性病变的定性诊断价值

螺旋CT多期动态扫描对肾脏占位性病变的定性诊断价值
目的分析肾脏占位性病变的SCT多期表现,探讨SCT多期扫描对该类疾病的定性诊断价值。

方法对手术病理证实的46例肾脏占位性病变进行回顾性分析,所有病例均行平扫和增强扫描。

结果肾恶性肿瘤29例,其中肾癌(RCC)27例,增强呈动脉期明显强化,实质期为相对低密度;肾盂癌2例,增强后轻度强化或明显强化。

良性肿瘤5例,均为肾血管平滑肌脂肪瘤(AML),4例可测得脂肪密度,增强后软组织部分强化,而脂肪成分不强化,SCT表现典型;其他11例,肾囊肿10例,表现为边界清楚的囊性病灶,增强后未见强化;结核性脓肾1例,表现为多发囊状低密度区,增强后呈环状轻度强化,低密度区未见强化。

结论SCT 多期增强及必要时薄层扫描,对肾脏占位性病变的定性诊断有重要诊断。

标签：肾肿瘤;螺旋CT;多期动态扫描
肾肿瘤在我国泌尿外科肿瘤中占第2位,仅次于膀胱肿瘤,大约占成人恶性肿瘤的2%~3%[1]。

发病率有上升的趋势,但死亡率却在下降,这与医学技术的进步和早期发现、及时治疗有关。

因此,对肾脏肿块性病变的影像检查目的是早期发现、诊断与鉴别诊断及分期。

本文收集了46例肾脏占位性病变患者的SCT多期动态扫描结果,分析SCT多期动态扫描对肾脏占位性病变的定性诊断价值。

1 资料与方法
1.1 临床资料
本文收集了2004年8月~2007年2月共46例肾脏占位性病变患者的SCT 多期扫描检查资料,全部病例经手术病理证实。

年龄19~79岁,平均52岁。

男28例,女18例。

临床症状:血尿5例,腰腹痛15例,血尿合并腰腹痛6例,健康体检发现20例。

SCT征象记录包括:病灶部位、大小、形态、边缘、密度和多期增强扫描表现及与周围结构的关系等判断占位性病变的良恶性。

1.2 检查方法
采用日立公司pronot-se螺旋CT扫描仪。

扫描范围包括双肾区及双侧肾上腺区。

平扫及CT多期增强扫描,增强对比剂为典比乐,剂量约100mlL,采用高压注射器经肘静脉团注对比剂,速率为2.5~3.5ml/s,注射对比剂后约30s行动脉期(皮质期)扫描,90s后行实质期(髓质期)扫描,其中6例于3~5min行排泌期(肾盂期)扫描。

2 结果
2.1 所有46例肾脏占位性病变均行手术或病理证实。

恶性肿瘤29例,其中肾癌(RCC)27例,肾盂癌2例,良性肿瘤5例,均为肾血管平滑肌脂肪瘤(AML);其他11例,肾囊肿10例,结核性脓肾1例。

现将各自的CT表现分述如下:
2.2 肾癌27例
15例为透明细胞癌,结节状肾细胞癌以透明细胞为主型4例,以颗粒细胞为主型的4例,乳头状腺癌2例,嫌色细胞癌1例,肉瘤样肾细胞癌1例,其最大径范围自1.8~14cm,平均7.2cm;病灶位于上极16例,下极7例,肾中部实质内4例;类圆形22例,不规则形5例;6例边界欠清晰,边缘毛躁;21例边界较清,其中1例增强后可见所谓假包膜。

不均匀略低密度13例,均为低密度6例,混杂密度8例,为低、更低、略高、高密度混合存在;其中3例坏死液化,表现为不均为低密度影。

2例有钙化,表现为斑点状高密度影。

1例伴出血,表现为片状高密度影;增强时6例表现为明显强化,动脉期增强幅度38~150HU,接近于皮质的强化,21例表现为轻-中度强化,强化后境界更为清楚。

出血、坏死及囊变区未见明显强化。

ROBSON分期,I期24例,肿瘤局限于肾包膜内;II期2例,瘤蔓延至肾周脂肪;III-B1例,腹膜后淋巴结转移。

本组病例中未见明显下腔静脉瘤栓形成及远处转移。

2.3 肾盂癌2例
1例为移行细胞癌,另1例为泌尿上皮乳头状癌,1例大小为2.0cm×1.0cm,另1例大小为4.0cm×2.0cm,均为不规则形软组织影,1例增强后轻度强化,明显低于强化后的肾脏,从而使界限清楚,其肾盂形态尚正常。

另1例增强后明显强化,延迟扫描可见肾盂内充盈缺损影,并累及部分肾盂、肾实质。

两例均未见肾盂积水改变,亦未见淋巴结转移征象。

2.4 肾血管平滑肌脂肪瘤5例
其最大径范围约2.6~11cm,平均4.8cm,均为类园形,平扫3例呈稍低密度影,1例稍高密度影,1例混杂密度影。

4例可测得脂肪密度,增强部分明显强化,CT表现典型,术前CT诊断正确。

1例较小的肾血管平滑肌脂肪瘤,未见明显脂肪密度,增强后明显强化,因而误诊为“小肾癌”。

2.5 肾囊肿10例
表现典型,直径4~9cm,均为边界清楚的类圆形肿块,平扫CT值为10~19HU,增强后未见明显强化,与强化肾脏对比更清楚。

2.6 结核性脓肾1例
表现为多发囊状低密度区,直径约0.5~1.0cm,增强后呈环状轻度强化,低密度区未见强化。

3 讨论
3.1 正常成人肾脏生理特点
正常人双肾血流量占心输出量的25%,是全身血流量最多的器官;肾血流量分
布差异,皮质明显多于髓质,约为髓质的5~50倍,且血流速度快。

正因为如此,注入造影剂后30s后出现明显强化,呈等密度的实质期,3~5min后造影剂排泄进入肾盂,出现肾盂期。

3.2 诊断与鉴别诊断
3.2.1 肾癌大部分为富血供病变,血流量大及流速快,注入造影剂后皮质期可以达到与肾皮质强化相似的程度,又因为流速快,病灶内存在动静脉漏,因此对比剂在癌灶中存在时间短,就会出现速度强化速度减退,基于这种情况富血供肾癌的强化表现为“快进快出”。

本组6例肾癌有此典型表现,21例呈轻-中度强化,这部分肿瘤除本身少血供特点外,也与扫描的期限、注射造影剂的量和速度有关。

肾实质增强扫描均表现为相对低密度,并且边缘更清楚。

肾实质期肿瘤的显示率一般高于皮质期。

3.2.2 肾血管平滑肌(AMT)是由异常血管、平滑肌和脂肪混合组成,其三种成分含量差异较大。

肿瘤多呈类圆形,膨胀性形成,可突出肾轮廓之外[2]。

典型病例CT表现为边界较清的低密度肿块,平扫能在肿块内发现脂肪密度,增强扫描病灶呈轻、中度强化;脂肪成分无明显强化。

脂肪密度对于肾血管平滑肌脂肪瘤的定性诊断有重要意义。

少脂肪的AML则难以与肾恶性肿瘤鉴别。

本组1例误诊为“小肾癌”因未见明显脂肪密度,增强后较均匀明显强化。

其实若对于脂肪含量少,以及肿瘤出血掩盖脂肪成分,一般用2mm或1.5mm薄层或像素分析有助于诊断。

3.2.3 本组10例肾囊肿CT表现较为典型,无1例误诊。

但对于非典型的肾囊肿,同样需与囊性肾癌相鉴别。

<1cm的肾囊肿,由于部分容积效应,CT值往往测不准,增强后同样由于部分容积效应,使囊肿CT值轻度升高,极易与小肾癌混淆,但囊肿具有形态规则、边缘锐利、密度均匀等良性病变的特征。

3.2.4 结核性脓肾脓肿形成时,表现为均匀的低密度影,增强CT值可见厚度均匀的边缘增强,少数病灶内可见微小气泡,为其特征性表现。

结合临床上有反复尿频、尿急、尿痛以及胸部结核的病史,诊断应较为明确。

增强扫描后,皮质密度达到峰值后开始逐渐减低,而髓质密度密度逐渐升高,在某一时相出现皮、髓质呈等密度征象。

笔者认为皮质期扫描不但可以鉴别正常变异(驼峰肾)及感染性病变,而且对多血供的肾癌特别是小肾癌的诊断非常必要,皮质期增强扫描没有明显增强,则更多倾向于恶性程度较低的肿瘤或良性肿瘤,而实质期对于血供不丰富,皮质期增强不明显的肾癌显示率较高,且边界显示更为清楚,本组有一例还见到假包膜。

因此在实际工作中,我们主张皮质期和实质期双期扫描,观察肾盂病变时加扫肾盂期及薄层扫描,多时相增强扫描有利于提高肾癌及其他占位病变的诊断及鉴别诊断。

随着现代技术的发展,CT硬件的提高,具有较高的图像清晰度,较高的时间及空间分辨率,因而对肾脏占位性病变有着较高的敏感性和准确性,一直是肾占位性病变诊断的重要方法。

SCT的多期增强扫描、必要时薄层扫描及重建技术的应用对肾占位性病变的定性诊断均具有至关重要的作用,也对肿瘤术前准确分期和术后随访帮助很大。

参考文献
[1] 李松年.中华影像医学,泌尿生殖系统卷[M].北京:人民卫生出版社,2002:128-128
[2] 叶慧,张进华,马慧静,等.肾占位性病变的CT鉴别诊断[J].医学影像学杂志,2003,13(11):803.
[3] 靳兆军,石广云,隋素英,等.螺旋CT多时相扫描诊断肾癌的价值[J].中国医学影像杂志,2005,13(1):72-73.
[4] 施裕新,周康榮.肾脏肿瘤.腹部CT[M].上海:上海医科大学出版社,1993:163-186.。