缺血性卒中的病因分型临床评估及治疗要点
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• 箭头所指为 5mm厚主动 脉弓处动脉粥 样硬化斑块， 伴有钙化以及 低密度成分
CE-CTA
2020/3/11
MRI
2020/3/11
TEE与多层螺旋CT（MSCT）
• 从急性缺血性卒中前瞻性研究的150例患者中选择30例病因不明的患 者
• TEE共检测出8位患者 (29.6%) 存在主动脉弓斑块，而多层螺旋CT共 检测出12位患者 (40%)存在主动脉弓斑块
MES
---管壁：易损斑块
hsCRP＞3g/L
心脏/主动脉弓检查
EKG HOLTER TTE TEE TCD发泡试验 CTA/HR-MRI
卵圆孔未闭
左心房附壁血栓
多血管床评估
颈动脉超声检查 IMT和斑块
MRI检查主动脉 和颈动脉斑块
CT进行冠脉 钙化评分 踝臂指数
超声检测肱动 脉血管反应性
人群归因风险比(%)
• 每一种分型都分成5级，所以可能有625种组合
各分型分成五级，检查的证据等级分成三级
• Grade 1：此次卒中的确定病因 • Grade 2：因果关系不确定 • Grade 3：与此次卒中无关的病因，但疾病存在 • Grade 0：无此病因存在 • Grade 9：未做此病因的检查
• 根据检查工具不同，证据等级分成三级
卒中常见危险因素筛查
INTERSTROKE
危险因素
• 2010年《柳叶刀》发表的INTERSTROKE研究显示：10个高危因素可解释90%的卒中风险 • 高血压“人群归因风险比”高达34.6%,为卒中首要危险因素
O'Donnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.
弓病因若是用于复发性卒中的病因， 将升为高危险性证据(排除其他病 因)
A-S-C-O分型
• 2009年，来自法国、美国等专家出版了一个全新的分型 方式，被称为ASCO分型 ➢ 动脉粥样硬化血栓形成(atherothrombosis) ➢ 小血管病(small vessel disease) ➢ 心源性(cardiac causes) ➢ 其他原因 (other uncommon causes)
当LDL≥2.6mmol 启用他汀 标准他汀
降压达标 首选ARB
降压达标 首选ACEI/ARB
如果是冠心病 所致，则他汀 按冠心病相应 选择用药
缺血性卒中病因/发病机制的判定
脑结构影像学---脑血管分布区
脑结构影像学
---推测发病机制
脑栓塞
脑微出血
• CCA
• 高血压
ICH前规律使用抗栓药物
• 在检测主动脉弓斑块的大小和性质方面，多层螺旋CT比TEE更敏感
TEE：多层螺旋CT（MSCT）：HR-MR？
2020/3/11 Journal of Vascular and Interventional Neurology 2011;4(1):5-9
主动脉弓斑块与脑卒中复发和死亡风险
• 516 例缺血性卒中患 • 运用TEE评估斑块厚度及形态： ➢ 斑块溃疡：血管腔面存在不连续压痕的斑
块，其基底宽度和最大深度≥2毫米 ➢ 复杂性斑块：存在溃疡和/或可移动的斑块 • 终点事件为2年随访时间内发生复发性卒中
以及死亡事件
2020/3/11 Circulation. 2009;119:2376-2382
主动脉弓斑块与脑卒中复发和死亡风险
Circulation. 2009;119:2376-2382
•
2012：Meta分析
颈动脉内膜厚度与心血管事件 发生风险预测
2011
• 结论：颈总动脉内膜厚度与心 血管长期风险无关
易损斑块的评估
结论：斑块性质才可充分评估
14项队列，45828例受试者，中位随访期11年 加入总CIMT测量指标构建新的模型
易损斑块
对首发心肌梗塞或卒中10年绝对风险值进行预测
4年内连续纳入181例患者 彩超、MRA评估颈动脉粥样硬化斑块 性质、狭窄率
结果：Framingham风险评分系统添加总CIMT测 量后，虽然对首发心肌梗塞或卒中的10年风险预 测价值有小的改善，但不具有临床意义
识别易损斑块的方法
直接证据
•颈动脉超声 •CTA MRA HR-MRI •DSA IVUS OCT •分子影像
间接证据
•易损斑块的血液学分子标志 •Hs-CRP •oxLDL, IL-6,PAPP-A, •脂蛋白相关的磷脂酶A2 •MMPs,CD40 /CD40L等
间接证据
•脑结构影像（梗死部位） ➢DWI ➢Flair/T2
间接证据
•脑血流微栓子信号 ➢ TCD-MES
颅内外动脉检查
---管壁：易损斑块
颈部血管B超
等回声斑块
混合回声斑块
颅内外动脉检查
---管壁：易损斑块 HR-MRI
CTA
DSA
MRI 和18F-FDG PET 融合技术
HR-MRI
颅内外动脉检查
复合血管性事件发生率
ARCH研究主要终点
动脉血栓形成
高流速、高度依赖血小板
动
TM
脉
PGI2
预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板+抗凝治疗
静脉血栓形成
低流速 对血小板依赖程度很低
静
TM
脉
PGI2
预防和治疗静脉系统血栓 抗凝治疗为主
2020/3/11
心腔内血栓形成
➢ 对血小板依赖介入动静脉之间 ➢ 抗凝治疗优于抗血小板治疗
ARCH 研究：主动脉弓并发卒中临床风险
其它病因
病因不明
可能 很可能 肯定
可能 很可能 肯定
可能 很可能
肯定
可能 很可能 肯定
无确定病因 难分类病因
CCS心源性栓塞危险因素的定义
左心房/左心耳附壁血栓 持久性心房颤动 陈发性房颤 病态窦房结综合征 房扑 近期心肌梗死（一个月内） 风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变 心脏机械瓣和生物瓣膜置换 射血分数<28%的慢性心肌梗塞 射血分数<30%的症状性充血性心衰 扩张型心肌病 非细菌性血栓性心内膜炎 感染性心内膜炎 左房粘液瘤 心脏瓣膜赘生物
---90天死亡风险增加
N=208例,初发性ICH患者 阿司匹林平均用量:250mg/d
90天死亡率达32.7% 非药物治疗组:阿司匹林组:华法林组
= 21.7%:Байду номын сангаас3.2%:73.1%
ICH前规律使用抗栓药物与血肿扩大相关，是死亡的独立预测因子
Stroke, 2006, 37(1):129-133.
卒中病因
狭窄率≥50％
梗死灶＜1.5CM
关注：临床特点、影像学、辅助检查
1993：经典TOAST 2001：英国南伦敦改良- TOAST 2005：美国SSS- TOAST 2007：韩国改良- TOAST
CCS
狭窄率≥50％或 ＜50％有易损斑块
梗死灶＜2CM
大动脉粥样硬化 主动脉及心源性 小动脉闭塞
3 >450,000/mm3 和<800,000/mm3
亚型分型
A1
S3 C1 O3
ASCO卒中亚型
A1-S3-C1-O3
中国缺血性卒中亚型
Chinese Ischemic Stroke Subclassification
管腔/管壁
大动脉粥样硬化 LAA
心源性 CS
主动脉弓
颅内外 大动脉
穿小支动动脉脉闭疾塞病 SPADO
中
症状性血管疾
病病史
卒中、心梗或外周 动脉疾病
Lancet Neurol.2014;13(2):178-94.
缺血性卒中病因及发病机制
CISS
基于病因和发病机制的干预
病因和发病机制 抗栓治疗
他汀
降压
其他
大动脉 粥样硬 化血栓 形成性
载血动脉斑 块堵塞穿支
动脉到动脉 栓塞
氯吡格雷／阿司 匹林
阿司匹林＋氯吡 格雷一周后改为 氯吡格雷
立即启用他汀 高强度他汀
立即启用他汀 高强度他汀
降压达标 首选CCB
降压达标 首选CCB
低灌注／ 栓子清除 障碍 心源性卒中
小血管病
阿司匹林＋氯吡 格雷一周后改为 氯吡格雷
立即启用他汀 高强度他汀
谨慎降压或停止降压 扩容
首选CCB
支架
华法林
阿司匹林／氯吡 格雷
依据病因启动不 同强度他汀治疗 如果是冠心病所 致：高强度他汀
➢ A：金标准检查工具或诊断标准确诊 ➢ B：非直接证据或非金标准检查工具诊断 ➢ C：在没有金标准检查工具或诊断标准的情形
某一卒中患者
ASCO分型
A 主动脉弓斑块可移动的 血栓
证据等级
1 TEE
S 白质疏松 + 微出血 C 慢性心房颤动 O 血小板700,000/mm3
3 MRI
1 ECG、TEE
主动脉弓粥样硬化
➢ 急性多发梗死病灶，特别是累 及双侧前循环和/或前后循环同 时受累
➢ 没有与之相对应的颅内或颅外 大动脉粥样硬化性病变（易损 斑块或狭窄≥50%）的证据
➢ 没有心源性卒中（CS）潜在病 因的证据
➢ 没有可以引起急性多发梗死灶 的其他病因如血管炎、凝血异 常以及肿瘤性栓塞的证据
➢ 存在潜在病因的主动脉弓动脉 粥样硬化证据（经HR-MR和/或 经食道超声证实的主动脉弓斑 块≥4mm和/或表面有血栓）
其他病因 OE
病因不明 UE
载体动脉(斑块或血栓) 堵塞穿支
动脉到动脉栓塞 低灌注/栓子清除下降 多种机制
不同病因分型
主动脉弓和心源性
CISS
大动脉粥样硬化 LAA
心源性 CS
主动脉弓
颅内外 大动脉
穿小支动动脉脉闭疾塞病 SPADO
其他病因 OE
病因不明 UE
缺血性卒中的病因
大动脉粥样硬化性
主动脉弓斑块 从病理上应属 于大动脉粥样 硬化，但因其 发生的梗死灶 的类型与心源 性栓塞相似， 以往将其归类 到心源性栓塞
2013.ESC.Abstract E-book. /ebook2013/22ESC_London_2 013/pubData/source/ESC%20London%202013.pdf
Designed and produced by Ma Webmaster of the Europea © European Stroke C
二尖瓣环钙化 房间隔动脉瘤 卵圆孔未闭 卵圆孔未闭合并房间隔动脉瘤
左室非血栓性动脉瘤 无二尖瓣狭窄或房颤的孤立性左房湍流 主动脉弓粥样硬化易损斑块证据
1. 脑栓塞分成高危与低危证据两类， 以文献报导每年2% 卒中发生率作 为分野
2. CCS主要设计使用于初次脑梗塞 3. 所有低危险类别的心脏与主动脉
脑栓塞
大动脉粥样硬化－主动脉弓漂浮血栓
与卒中有确定病因 因果关系不确定 与此次卒中无关的病因
如何提高主动脉弓病变检出率？ TEE CTA HR-MRI
2020/3/11 J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:1306e1311
• 84岁老年男性， 主动脉弓多层 螺旋CT (矢状 位重建)
心电监测可能检测出隐匿性NVAF
临床医生可通过不同检测方法明确隐源性卒中患者是否 存在隐匿性NVAF（C级）;并为NVAF-卒中/ TIA史患者 提供抗凝治疗（B级）
Neurology® 2014;82:716–724
• TOAST • A-S-C-O • CISS
三个病因分型
2020/3/11
颅内外动脉检查
---管腔：狭窄程度
关注管壁---评估易损斑块
2011：PROSPECT研究 评估易损斑块的自然进程
结论：发生事件的病变血管均 为薄纤维帽的易损斑块
第一个前瞻性评价易损斑块进展的多中心临床研究
入选了美国和欧洲的40个中心700ACS患者PCI后 均接受优化药物治疗并随访3 年
•
发生事件者再次行QCA 和IVUS 分析和评价
• 脑梗死、心肌梗 死、血管性死亡及 颅内出血的复合血 管性事件
次要终点：
•脑梗死复发 •血管性死亡事件 •全因死亡
2013.ESC.Abstract E-book. /ebook2013/22ESC_London_2 013/pubData/source/ESC%20London%202013.pdf
缺血性卒中的病因分型、临床评估 及治疗要点
董可辉 首都医科大学附属北京天坛医院
天坛脑血管病中心
缺血性卒中病因
不同病因的卒中复发死亡风险
Stroke 2001；32：2735-2740
卒中长期复发可预测因素
可能存在的脑 微出血
血管风险 因素
老龄、高血压、糖 尿病或抽烟
心源性
房颤或由心脏或 大血管来源的栓 塞导致缺血性卒
ARCH ：研究设计
入组标准：
• 近期（6个月内）发 生非致残性脑梗死或 短暂性脑缺血发作 （TIA）及周围栓塞 性事件合并主动脉弓 斑块者（≥4mm）
N=345
随机
随访39.3±22.7月
华法林组 （INR：2-3）
n=174
双抗组 （氯吡格雷75mg/d联合
阿司匹林75mg/d） n=171
主要终点：
CE-CTA
2020/3/11
MRI
2020/3/11
TEE与多层螺旋CT（MSCT）
• 从急性缺血性卒中前瞻性研究的150例患者中选择30例病因不明的患 者
• TEE共检测出8位患者 (29.6%) 存在主动脉弓斑块，而多层螺旋CT共 检测出12位患者 (40%)存在主动脉弓斑块
MES
---管壁：易损斑块
hsCRP＞3g/L
心脏/主动脉弓检查
EKG HOLTER TTE TEE TCD发泡试验 CTA/HR-MRI
卵圆孔未闭
左心房附壁血栓
多血管床评估
颈动脉超声检查 IMT和斑块
MRI检查主动脉 和颈动脉斑块
CT进行冠脉 钙化评分 踝臂指数
超声检测肱动 脉血管反应性
人群归因风险比(%)
• 每一种分型都分成5级，所以可能有625种组合
各分型分成五级，检查的证据等级分成三级
• Grade 1：此次卒中的确定病因 • Grade 2：因果关系不确定 • Grade 3：与此次卒中无关的病因，但疾病存在 • Grade 0：无此病因存在 • Grade 9：未做此病因的检查
• 根据检查工具不同，证据等级分成三级
卒中常见危险因素筛查
INTERSTROKE
危险因素
• 2010年《柳叶刀》发表的INTERSTROKE研究显示：10个高危因素可解释90%的卒中风险 • 高血压“人群归因风险比”高达34.6%,为卒中首要危险因素
O'Donnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.
弓病因若是用于复发性卒中的病因， 将升为高危险性证据(排除其他病 因)
A-S-C-O分型
• 2009年，来自法国、美国等专家出版了一个全新的分型 方式，被称为ASCO分型 ➢ 动脉粥样硬化血栓形成(atherothrombosis) ➢ 小血管病(small vessel disease) ➢ 心源性(cardiac causes) ➢ 其他原因 (other uncommon causes)
当LDL≥2.6mmol 启用他汀 标准他汀
降压达标 首选ARB
降压达标 首选ACEI/ARB
如果是冠心病 所致，则他汀 按冠心病相应 选择用药
缺血性卒中病因/发病机制的判定
脑结构影像学---脑血管分布区
脑结构影像学
---推测发病机制
脑栓塞
脑微出血
• CCA
• 高血压
ICH前规律使用抗栓药物
• 在检测主动脉弓斑块的大小和性质方面，多层螺旋CT比TEE更敏感
TEE：多层螺旋CT（MSCT）：HR-MR？
2020/3/11 Journal of Vascular and Interventional Neurology 2011;4(1):5-9
主动脉弓斑块与脑卒中复发和死亡风险
• 516 例缺血性卒中患 • 运用TEE评估斑块厚度及形态： ➢ 斑块溃疡：血管腔面存在不连续压痕的斑
块，其基底宽度和最大深度≥2毫米 ➢ 复杂性斑块：存在溃疡和/或可移动的斑块 • 终点事件为2年随访时间内发生复发性卒中
以及死亡事件
2020/3/11 Circulation. 2009;119:2376-2382
主动脉弓斑块与脑卒中复发和死亡风险
Circulation. 2009;119:2376-2382
•
2012：Meta分析
颈动脉内膜厚度与心血管事件 发生风险预测
2011
• 结论：颈总动脉内膜厚度与心 血管长期风险无关
易损斑块的评估
结论：斑块性质才可充分评估
14项队列，45828例受试者，中位随访期11年 加入总CIMT测量指标构建新的模型
易损斑块
对首发心肌梗塞或卒中10年绝对风险值进行预测
4年内连续纳入181例患者 彩超、MRA评估颈动脉粥样硬化斑块 性质、狭窄率
结果：Framingham风险评分系统添加总CIMT测 量后，虽然对首发心肌梗塞或卒中的10年风险预 测价值有小的改善，但不具有临床意义
识别易损斑块的方法
直接证据
•颈动脉超声 •CTA MRA HR-MRI •DSA IVUS OCT •分子影像
间接证据
•易损斑块的血液学分子标志 •Hs-CRP •oxLDL, IL-6,PAPP-A, •脂蛋白相关的磷脂酶A2 •MMPs,CD40 /CD40L等
间接证据
•脑结构影像（梗死部位） ➢DWI ➢Flair/T2
间接证据
•脑血流微栓子信号 ➢ TCD-MES
颅内外动脉检查
---管壁：易损斑块
颈部血管B超
等回声斑块
混合回声斑块
颅内外动脉检查
---管壁：易损斑块 HR-MRI
CTA
DSA
MRI 和18F-FDG PET 融合技术
HR-MRI
颅内外动脉检查
复合血管性事件发生率
ARCH研究主要终点
动脉血栓形成
高流速、高度依赖血小板
动
TM
脉
PGI2
预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板+抗凝治疗
静脉血栓形成
低流速 对血小板依赖程度很低
静
TM
脉
PGI2
预防和治疗静脉系统血栓 抗凝治疗为主
2020/3/11
心腔内血栓形成
➢ 对血小板依赖介入动静脉之间 ➢ 抗凝治疗优于抗血小板治疗
ARCH 研究：主动脉弓并发卒中临床风险
其它病因
病因不明
可能 很可能 肯定
可能 很可能 肯定
可能 很可能
肯定
可能 很可能 肯定
无确定病因 难分类病因
CCS心源性栓塞危险因素的定义
左心房/左心耳附壁血栓 持久性心房颤动 陈发性房颤 病态窦房结综合征 房扑 近期心肌梗死（一个月内） 风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变 心脏机械瓣和生物瓣膜置换 射血分数<28%的慢性心肌梗塞 射血分数<30%的症状性充血性心衰 扩张型心肌病 非细菌性血栓性心内膜炎 感染性心内膜炎 左房粘液瘤 心脏瓣膜赘生物
---90天死亡风险增加
N=208例,初发性ICH患者 阿司匹林平均用量:250mg/d
90天死亡率达32.7% 非药物治疗组:阿司匹林组:华法林组
= 21.7%:Байду номын сангаас3.2%:73.1%
ICH前规律使用抗栓药物与血肿扩大相关，是死亡的独立预测因子
Stroke, 2006, 37(1):129-133.
卒中病因
狭窄率≥50％
梗死灶＜1.5CM
关注：临床特点、影像学、辅助检查
1993：经典TOAST 2001：英国南伦敦改良- TOAST 2005：美国SSS- TOAST 2007：韩国改良- TOAST
CCS
狭窄率≥50％或 ＜50％有易损斑块
梗死灶＜2CM
大动脉粥样硬化 主动脉及心源性 小动脉闭塞
3 >450,000/mm3 和<800,000/mm3
亚型分型
A1
S3 C1 O3
ASCO卒中亚型
A1-S3-C1-O3
中国缺血性卒中亚型
Chinese Ischemic Stroke Subclassification
管腔/管壁
大动脉粥样硬化 LAA
心源性 CS
主动脉弓
颅内外 大动脉
穿小支动动脉脉闭疾塞病 SPADO
中
症状性血管疾
病病史
卒中、心梗或外周 动脉疾病
Lancet Neurol.2014;13(2):178-94.
缺血性卒中病因及发病机制
CISS
基于病因和发病机制的干预
病因和发病机制 抗栓治疗
他汀
降压
其他
大动脉 粥样硬 化血栓 形成性
载血动脉斑 块堵塞穿支
动脉到动脉 栓塞
氯吡格雷／阿司 匹林
阿司匹林＋氯吡 格雷一周后改为 氯吡格雷
立即启用他汀 高强度他汀
立即启用他汀 高强度他汀
降压达标 首选CCB
降压达标 首选CCB
低灌注／ 栓子清除 障碍 心源性卒中
小血管病
阿司匹林＋氯吡 格雷一周后改为 氯吡格雷
立即启用他汀 高强度他汀
谨慎降压或停止降压 扩容
首选CCB
支架
华法林
阿司匹林／氯吡 格雷
依据病因启动不 同强度他汀治疗 如果是冠心病所 致：高强度他汀
➢ A：金标准检查工具或诊断标准确诊 ➢ B：非直接证据或非金标准检查工具诊断 ➢ C：在没有金标准检查工具或诊断标准的情形
某一卒中患者
ASCO分型
A 主动脉弓斑块可移动的 血栓
证据等级
1 TEE
S 白质疏松 + 微出血 C 慢性心房颤动 O 血小板700,000/mm3
3 MRI
1 ECG、TEE
主动脉弓粥样硬化
➢ 急性多发梗死病灶，特别是累 及双侧前循环和/或前后循环同 时受累
➢ 没有与之相对应的颅内或颅外 大动脉粥样硬化性病变（易损 斑块或狭窄≥50%）的证据
➢ 没有心源性卒中（CS）潜在病 因的证据
➢ 没有可以引起急性多发梗死灶 的其他病因如血管炎、凝血异 常以及肿瘤性栓塞的证据
➢ 存在潜在病因的主动脉弓动脉 粥样硬化证据（经HR-MR和/或 经食道超声证实的主动脉弓斑 块≥4mm和/或表面有血栓）
其他病因 OE
病因不明 UE
载体动脉(斑块或血栓) 堵塞穿支
动脉到动脉栓塞 低灌注/栓子清除下降 多种机制
不同病因分型
主动脉弓和心源性
CISS
大动脉粥样硬化 LAA
心源性 CS
主动脉弓
颅内外 大动脉
穿小支动动脉脉闭疾塞病 SPADO
其他病因 OE
病因不明 UE
缺血性卒中的病因
大动脉粥样硬化性
主动脉弓斑块 从病理上应属 于大动脉粥样 硬化，但因其 发生的梗死灶 的类型与心源 性栓塞相似， 以往将其归类 到心源性栓塞
2013.ESC.Abstract E-book. /ebook2013/22ESC_London_2 013/pubData/source/ESC%20London%202013.pdf
Designed and produced by Ma Webmaster of the Europea © European Stroke C
二尖瓣环钙化 房间隔动脉瘤 卵圆孔未闭 卵圆孔未闭合并房间隔动脉瘤
左室非血栓性动脉瘤 无二尖瓣狭窄或房颤的孤立性左房湍流 主动脉弓粥样硬化易损斑块证据
1. 脑栓塞分成高危与低危证据两类， 以文献报导每年2% 卒中发生率作 为分野
2. CCS主要设计使用于初次脑梗塞 3. 所有低危险类别的心脏与主动脉
脑栓塞
大动脉粥样硬化－主动脉弓漂浮血栓
与卒中有确定病因 因果关系不确定 与此次卒中无关的病因
如何提高主动脉弓病变检出率？ TEE CTA HR-MRI
2020/3/11 J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:1306e1311
• 84岁老年男性， 主动脉弓多层 螺旋CT (矢状 位重建)
心电监测可能检测出隐匿性NVAF
临床医生可通过不同检测方法明确隐源性卒中患者是否 存在隐匿性NVAF（C级）;并为NVAF-卒中/ TIA史患者 提供抗凝治疗（B级）
Neurology® 2014;82:716–724
• TOAST • A-S-C-O • CISS
三个病因分型
2020/3/11
颅内外动脉检查
---管腔：狭窄程度
关注管壁---评估易损斑块
2011：PROSPECT研究 评估易损斑块的自然进程
结论：发生事件的病变血管均 为薄纤维帽的易损斑块
第一个前瞻性评价易损斑块进展的多中心临床研究
入选了美国和欧洲的40个中心700ACS患者PCI后 均接受优化药物治疗并随访3 年
•
发生事件者再次行QCA 和IVUS 分析和评价
• 脑梗死、心肌梗 死、血管性死亡及 颅内出血的复合血 管性事件
次要终点：
•脑梗死复发 •血管性死亡事件 •全因死亡
2013.ESC.Abstract E-book. /ebook2013/22ESC_London_2 013/pubData/source/ESC%20London%202013.pdf
缺血性卒中的病因分型、临床评估 及治疗要点
董可辉 首都医科大学附属北京天坛医院
天坛脑血管病中心
缺血性卒中病因
不同病因的卒中复发死亡风险
Stroke 2001；32：2735-2740
卒中长期复发可预测因素
可能存在的脑 微出血
血管风险 因素
老龄、高血压、糖 尿病或抽烟
心源性
房颤或由心脏或 大血管来源的栓 塞导致缺血性卒
ARCH ：研究设计
入组标准：
• 近期（6个月内）发 生非致残性脑梗死或 短暂性脑缺血发作 （TIA）及周围栓塞 性事件合并主动脉弓 斑块者（≥4mm）
N=345
随机
随访39.3±22.7月
华法林组 （INR：2-3）
n=174
双抗组 （氯吡格雷75mg/d联合
阿司匹林75mg/d） n=171
主要终点：