病例讨论之急慢性肾衰

慢性肾功能不全分期-慢性肾脏病分期-GFR-Scr-ml/min-umol/L-第一期（肾功能-CKD190-不全代偿期-80-50-133-177-CKD2-60-89-第二期（肾功能-不全失代偿期-50-2 -186-442-CKD3-30-59-第三期（肾功能-衰竭期-20-10-451-707-CKD4-15 29-第四期（尿毒症-CKD5-<15-<10->707
CRF概念-GFR <80ml/min-慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾-小球滤过功能下降，以及由此产生的 谢-紊乱和临床症状组成的综合征。-·贫血、双肾萎缩、低钙高磷
CRF鉴别诊断-与急性肾衰ARF鉴别：-急性肾损伤病史-尖-影像学检查-与肾前性氮质血症鉴别：-明显肾前性 素，高蛋白饮食，心衰，脱水，高-分解状态等。
诊-慢性肾功能不全，肾功能衰竭期，CKD5期-硬化性肾炎-代谢性酸中毒-肾性贫血-钙、磷代谢紊乱
现病史中提醒我们注意的几点-症状提早出现，却没有引起重视，误诊-为消化道疾病，慢性失血导致的贫血-CRF早 诊断线索有哪些？常见误诊？-肾功能不全慢性化的指标有哪些？-病程中是否有CRF急性加重因素？CRF-急性加 因素有娜些？
病例讨论病例讨论之急慢性肾衰
病例特点-1.中年女性，47岁；-2.缓慢起病，逐渐加重，突然恶化；-3.临床表现以乏力、面色苍白及恶心、 吐为主；-4.肾毒性药物史；-5。无高血压、肉眼血尿、尿量减少及浮肿：-6.急性加重诱因-7.贫血、低钙高 、双肾萎缩
8.临床表现和辅助检查未见糖尿病、病毒性肝-炎、痛风、长期高血压等的证据
CRF急性加重因素-1、感染-2、血容量不足：发热、呕吐、腹泻、心衰、失血、大汗等-3、急性应激状态：其他 器功能衰竭、大手术-4、使用肾毒性药物：NSAIDS、氨基甙类、喹诺酮类等-5.高血压-6.尿路梗阻：前列 肥大、膀胱镜检查后-7、高蛋白饮食-8、中药
治疗病例讨论之急慢性肾衰
CRF一体化治疗-营养治疗-并发症的治疗-肾脏替代治疗-肾移植
营养治疗-优质低蛋白饮食+α酮酸-“低蛋白”一一能满足人体基本生理需要，-又不致发生营养不良-Ccr50~ 0ml/min,每天每公斤体重摄入蛋白1.0-1.2g-、Ccr25-50ml/min,每天每公斤体重摄入 白0.8-1.0g-.Cer 25 ml/min,-每天每公斤体重摄入蛋白0.6g-0酮酸-利用含氮废物合 必需氨基酸
治疗原发病和去除致肾功能-恶化的危险因素是治疗的关键-积极寻找并纠正加重病情的可逆因素：-水、电解质及酸碱 衡，感染，使用肾-毒性药物，尿路梗阻，心衰、心率失常，-高血压等
营养治疗：合理的饮食结构与摄入量-水，电解质矿物质：H2O,Na,K,Ca,P等-碱性药物：S.B.等-蛋 质：单用LPD动物蛋白、植物蛋白的-特点LPD十EAA/a-KA必需氨基酸/a-酮酸-碳水化合物：（占总热 的3/4）-脂肪：（占总热量的1/4一1/3）-足量的PUFAPUFA/SFA>1一2-维生素：B族，叶酸
诊所思路-该患者可能的诊断是什么？-功能诊断、病因诊断、病理诊断、-并发症诊断
诊所思路一-功能诊断-肾功能衰竭-是急性肾衰还是慢性肾衰？
ARF概念-·各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）-急剧下降的临床综合征，其血肌酐平均每日增加-≥4 .2 umol /L,尿素氮每日增加≥3.6 mmol /L非-高分解代谢性ARF-·ARF在CRF的基础 ，Ccr较原水平↓15%-。-狭义的ARF—急性肾小管坏死ATN
慢性肾功能不全，肾功能衰竭期，CKD5期-140-年龄×体重kg-Cerml/min=-血肌酐mg/dl× 2-女性再乘以0.85，可间接反映GFR
诊所思路二-病因诊断-是原发性还是继发性？-继发性原因-糖尿病-糖尿病肾病-乙型病毒性肝炎-乙肝病毒相关性 炎-高血压-良性小动脉性肾硬化症-痛风-痛风肾-过敏性紫癜-紫癜性肾炎-系统性红斑狼疮-狼疮性肾炎-肿瘤瘤相关性肾病
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继发性原因-尿路梗阻性肾病：尿路结石，前列腺肥大，神经-性膀胱，尿道狭窄-原发性肾脏病-肾小球肾炎，慢性肾 肾炎，小管间质性肾-病，遗传性肾病，多囊肾病
诊所思路三-病理诊断-硬化性肾炎
诊断思路四-并发症诊断-代谢性酸中毒-肾性贫血-钙、磷代谢紊乱
慢性肾衰竭的主要并发症-急性并发症-急性左心衰竭；其它心脑血管病变--高钾血症：--尿毒症脑病-急性感染； -大出血；-慢性并发症--肾性贫血--代谢性酸中毒--肾性骨病，肌病-一周围神经炎--继发性淀粉样变B2G升高--其它
1.临床症状持续数月以上，有比较长的肾脏病病史-2.出现夜尿增多，往往表明患者肾小管间质明显受到损害-肾功 不全慢性化指标-3.有高尿酸、肌酐血症而无急性病史-4.严重的贫血-5.临床上有骨病的表现，如骨软化症、囊 纤维性骨炎、-骨质疏松及骨质硬化症等：-6.肾脏体积明显缩小-7.指甲肌酐（通常代表2一3个月前的肌酐值） 显升高
慢性肾衰主要临床表现-各系统表现-可能的误诊-消化系统：厌食，恶心，.-肝炎。胃炎。胃癌.··-血液系统： 血，出血，-《再障》，《贫血待查”-心血管系统：高血压，心慌，心衰，-《心肌病》，-眼底出血-呼吸系统：气 ，“尿毒症肺”-间质性肺炎，肺水肿-神经系统：尿毒症脑病，周围神经炎-癫痫，中风，-骨骼系统：肾性骨病-《 湿病”，关节炎-内分泌系统：PTH增高，-其它系统：免疫，生殖，皮肤，-肌肉，外分泌，
1.出现氮质血症且既往有较长病程的各种慢性肾脏疾病、-糖尿病、高血压等病史者-2.临床上有恶心、呕吐、纳差 水电解质平衡紊乱的患者-3.出现原因不明的贫血或具有进展性出血倾向者-4.出现夜尿明显增多者-5.原因不明 皮肤搔痒、皮肤萎黄者-6.原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常者-慢性肾功能不全的早期诊新线索-7. 晕、头痛，眼底出血所致的视物不清
治疗并发症-代谢性酸中毒-4轻、中度：口服小苏打1.0-2.0g,每日三次-严重：患者出现意识障碍，深长呼 时，应-静脉补充5%碳酸氢钠溶液-药物不能纠正时，应紧急血液透析