手术治疗凶险型前置胎盘病例分析专题报告

手术治疗凶险型前置胎盘病例分析专题报
告
前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症。

多见于经产妇，尤其是多产妇。

【一般资料】
患者张某，年龄30岁。

【主诉】
停经33周+4天，反复无痛性阴道出血3次，加重1天。

【现病史】
平素月经规律；妊娠1个月余，自测尿人体绒膜促性腺激素（HCG）（+）；妊娠4个月时，感到胎动。

定期产检，于妊娠28周突然出现阴道大量出血，明显多于月经量。

于当地医院就诊，给予输血、预防感染、保胎治疗。

住院期间，曾多次少量阴道出血。

入院当天又出现活动性出血，量如月经量。

【既往史】
体健，顺产1次，自然流产1次，人工流产1次，死产1次，其余无特殊。

【体格检查】
生命体征平稳，心肺（-），腹软，无压痛及反跳痛。

产科情况为宫高31 cm，腹围93 cm，胎心率（FHR）143 次/分。

【辅助检查】
血常规示白细胞（WBC）8.34×109/L，血红蛋白（Hb）87 g/L，中性粒细胞80.3%，血小板232×109/L。

凝血功能（-）。

超声提示，妊娠晚期，单活胎；胎盘由后向前覆盖宫颈内口，向前壁延伸80 mm，以右侧为主，覆盖宫颈处厚度为50 mm；胎盘内见多个低回声区，局部子宫与肌层分界不清。

【初步诊断】
第5/2胎，妊娠33周+4天，待产；中央型前置胎盘，胎盘植入（？）；中度贫血。

【处理】
入院后，MRI检查提示，胎盘附着于后壁，覆盖宫颈内口向前壁延伸，部分胎盘植入子宫肌层。

给予患者相关检查，并监测胎动或胎心率以及腹痛、阴道出血的情况。

同时，给予促胎肺成熟治疗。

患者偶有宫缩，阴道出血少，予以硫酸镁、孕激素等保胎治疗，并少量输血、补铁，以增加母体储备并改善胎儿宫内缺氧情况。

36周时，患者Hb达109 g/L。

复查超声提示宫颈管长度为1.1 cm。

因考虑胎儿已基本成熟，且在妊娠晚期，中央型前置胎盘伴部分植入因宫缩增多而出血风险加大，故行择期手术。

【术前讨论】
充分与家属沟通，拟行剖宫产术，并做好切除子宫准备。

于妊娠36周+4天以“第5/2胎，妊娠36周+4天待产，中
央型前置胎盘，胎盘部分植入”在全麻下行剖宫产术。

【术中情况】
子宫增大如孕周，下段形成欠佳，子宫前壁可见明显血窦以右侧为主。

取子宫“L”型切口，见羊膜囊，破膜，羊
水色清，量约500 ml。

以左枕前（LOA）位助娩一活男婴，
阿普加（Apgar）评分为7~8分。

立即使用止血带捆扎子宫
下段，使用前列腺素F2α肌注宫体以促宫缩。

【检查发现】
胎盘完全覆盖宫颈内口，胎盘部分自动剥离，粘连约1/2，其中大小约5 cm×6 cm的胎盘与子宫下段前壁肌层致密粘连，分离困难，出血较多。

尽量去除胎盘组织，明显出血部位行8字缝合止血后，下段仍有广泛渗血，放置宫腔球囊后快速缝合切口，并将宫腔球囊注水约300 ml以压迫止血。

探查腹腔未见明显异常。

【术中】
出血约1500 ml；输压积红细胞4 个单位、血浆200 ml；尿色清，量约500 ml。

术中取部分与前壁粘连紧密的胎盘组织送病理检查。

【术后诊断】
第5/2胎，妊娠36周+4天；剖宫产一活男婴，Apgar 评分为7~8分，LOA；早产，凶险型前置胎盘；瘢痕子宫，产后出血，胎盘植入。

【前置胎盘术后治疗】
术后生命体征平稳，给予抗炎、止血、补液等支持对症治疗，并服用米非司酮。

术后24小时，宫腔引流液为80 ml 暗红色血性物。

随后逐渐减少宫腔压力，8小时后拔出球囊，无明显阴道出血。

【前置胎盘术后转归】
术后检查Hb 110 g/L，继续给予补液、抗炎、止血治疗，术后第8天拆线出院。

术中病理检查提示胎盘植入。

【前置胎盘诊断标准】
1、通过询问病史、妊娠晚期无痛性阴道出血的临床表现，本次妊娠中期超声诊断胎盘覆盖宫颈内口，查体检查同上，基本可以初步诊断。

诊断前置胎盘禁止行阴道检查或肛查，尤其不应行颈管内指诊，以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血。

如果必须进行阴道或肛指检查需要在输液、备血或输血条件下小心进行。

2、超声检查可以清楚显示子宫壁、胎先露、胎盘和子宫颈关系，以明确诊断。

3、产后检查胎盘及胎膜以便核实诊断。

前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。

若胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm 则为部分性前置胎盘。

【总结】
1. 前置胎盘患者有多次分娩及刮宫史，属于前置胎盘的高危人群。

同时，还出现典型的前置胎盘症状，即妊娠晚期反复无痛性出血。

2. 短期内前置胎盘患者大出血的风险预测因素包括：
①超声提示，胎盘完全覆盖宫颈内口，胎盘内无回声区，胎盘厚度＞3 cm；②宫颈管长度＜3 cm；③ MRI提示胎盘植入。

3. 超声提示胎盘附着于前壁，但具不均衡性，以右侧为主，左侧相对胎盘较少，为患者实施“L”型切口剖宫产提供可能。

施行“L”型切口的优势包括：①可避免实施胎盘打洞，以及在胎儿娩出前，产妇大量出血；②前置胎盘常伴胎头高浮、横位等异常胎位，“L”型切口有利于胎儿娩出；③有利于局部止血操作。

4. 不同前置胎盘患者终止妊娠的时间有所不同：①无症状的前置胎盘伴植入者可在妊娠36周后终止妊娠；②无症状的中央型前置胎盘在妊娠37周时可考虑终止妊娠；③边缘性前置胎盘者，妊娠满38周可终止妊娠；④部分性前
置胎盘者，可根据其胎盘遮盖宫颈内口的情况，适时终止妊娠。

5. 术前应做好全面准备：①通过超声、MRI确认胎盘
植入的诊断；②通过仔细阅读影像学结果，制订手术方式；
③支持治疗，尽量使患者血红蛋白升至110 g/L，以应对术中急性失血；④术前与家属及患者充分沟通，做好切除子
宫准备。

6. 与麻醉科医师协商，可在全麻下实施手术。

术中行“L”型切口（图），有利于减少出血的风险。

术中、术后，均应根据患者病情采用多种手段止血。

对于凶险型前置胎盘、胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差或短期内发生大量出血者，应果断行子宫切除术。

【小结】
对于中晚期发现的胎盘附着于切口部位的孕妇发生穿
透性胎盘植入的风险很高，需要在三甲医院建立高危门诊卡，早期做好术前讨论、手术方式选择。

根据植入面积大小可以采取按摩子宫及宫缩剂应用、局部8字缝扎止血、子宫动脉上下行支或髂内动脉结扎、宫腔填塞纱布或水囊压迫止血、植入部分行部分切除再行修补术、胎盘留滞原位、栓塞米非司酮或MTX等、术前髂内动脉置管、必要时术中介入等手术方式，最大限度减少出血及输血量。

前置胎盘应该如何预防？搞好计划生育，推广避孕，防止多产，避免多次刮宫或宫内
感染，以免发生子宫内膜损伤或子宫内膜炎，加强产前检查及宣教，对妊娠期出血，无论出血量多少均须及时就医，以做到早期诊断，正确处理。