肾内科模拟护理个案追踪方案文档.doc

肾内科模拟护理个案追踪方案文档
肾内科、血液净化中心模拟护理个案追踪方案为了使科室护士长及护士适应“三甲评审标准”进行检查实行护理系统模拟个案追踪并对患者安全目标进行演练，以查找临床护理安全薄弱环节及抢救措施是否到位，为加强护理安全意识持续改进提供依据，具体实施方案如下：一、检查内容：患者的护理质量及安全管理、护士应急预案掌握情况1、个案病例患者，男性、51岁，门诊以“肾功能不全”收住入院，主诉：恶心，呕吐，乏力，食欲差，尿量减少，双下肢浮肿一周加重半无尿一天收入院。

入院后安置病床，进行处置，入院8小时后，护士巡回病房发现患者出现面色潮红、烦躁不安，护士问时诉头疼难忍，测量血压207月10日16：00四、检查安排：1、检查组长：茹仙2、检查成员：王莲英吴建华再努3、检查方式：模拟个案追踪法4、检查标准：依照卫生部“三级综合医院评审标准”检查5、检查组：组长：古丽仙韩素英早日古陈文涛组员：子比泥沙买尔哈巴麦地那、蒋小寒、张海霞、李培仑、陈湘、古力那孜、古力米热、杨素兰、任少亮检查科室：心内二科、血透室、陪送中心1、门诊接诊及入院处置流程：与门诊医生进行身份识别将病人安全送往病区通知医生立即安置病人置抢救室做好抢救物品准备首诊护士判断病情测量生命体征、记录备用物、药品、器械开放静脉通道、吸氧、执行医嘱（用药、采集标本）。

配合医生抢救评估病情，做入院宣教及各项告知注意事项做
好入院卫生处置2、交接班工作流程：组长与办公办进行医嘱核对并签名记录，护士长检查执行情况白班护士与中班护士共同对患者治疗，药品进行交接组长对危重患者进行床旁交接：48床，米尔。

艾力、男51岁门诊以“肾功能不全”收住，主诉：恶心，呕吐，乏力，食欲差，尿量减少，双下肢浮肿一周加重半无尿一天，入院后遵医嘱报病重一级护理，低盐，优质低蛋白饮食，降压、抗凝、保肾，排毒，促红细胞生成，吸氧氧流量2升/分心电监测，对症治疗，嘱病人绝对卧床休息，告知吸氧、心电监测的目的及注意事项，现在患者情绪有所稳定。

请注意观察病人血压及尿量变化发现异常及时报告医生处理。

接班护士查看患者入院处置及护理措施是否到位接班护士查看患者穿刺部位，及皮肤情况交班护士交代下班重点观察及护理措施交班者告知患者我已下班，并介绍下班护士3、中班接班7小时患者突然发生病情变化——烦躁不安，剧烈头疼护士巡回病房时，发现患者发生病情变化，护士工作要点——护士立即判断病情——通知其他医护人员——立即进行急救措施——相应处置——遵医嘱应用急救药物——口头医嘱执行情况——严密观察病情——记录。

高血压危象的处理流程通知医生立即建立静脉通道急、危重症病人或者患者病情发生变化做好抢救物品准备安慰患者及家
属持续血压监护，防止血压下降密切观察病情，并做好记录监测生命体征备用物、药品、器械遵医嘱给予泵入药（硝普钠）配合医生抢救4、第二天血压平稳130/80mmhg，肾功化验结果血肌酐1258umol/l，尿素氮42mmol/l，血红蛋白58g/l，主任安排今日下午血液透析并在血透室输血400ml，做好交叉配血准备。

血透患者准备要点：血透及输血医嘱开启：护士核对身份，抽交叉配血，做好输血前的查对及交代工作—遵医嘱行血透前准备用药，血，—血透告知—通知家属—通知血透室—测生命体征—与血透室联系后前往血透室—交接记录6、血透室交接要点1、身份识别：肾内科室、47床、住院号：666553、米尔。

艾力、男、65岁、慢性肾衰，皮肤完好，血压130/802、转运车使用3、转运患者4、在血透室行股静脉置管术。

1、准备置管需要物品、心电监护仪。

血透室主要配合及重点准备1.护士对血透置管的配合，准备用品，操作前告知2.操作中的职业防护，无菌操作3.血透中观察，血透中输血，输血操作的流程要合理，血透中操作报警的处理4.血透后的安置，局部的包扎，置管的维护注意事项，告知血透后按压时间及方法，注意事项。

5.病人转运肾内科，进行交接。

血液净化中心接诊、处置流程——1、准备好吸氧装置、心电监护、微量泵、深静脉置管用物，透析机和透析器。

2、与肾病科护士共同搬病人至病床，对床号、姓名、诊断，
查对腕带，进行身份识别。

3、安好心电监护、吸氧装置，测量生命体征、血样饱和度，观察意识瞳孔，四肢活动情况。

观察全身皮肤情况，注意有无压疮。

4、交接各种管道：引流管、尿管、静脉留置针是否通畅，观察静脉输液部位，注意有无液体外渗。

5、妥善固定各种管道，保持呼吸道通畅，观察引流尿液颜色，性质、量。

6、做好特殊用药的交接，硝普钠注射滴速及每小时泵入的剂量，随时测量血压，注意观察药物不良反应，并向家属做好用药宣教，交代注意事项。

7、通知医生，向患者及家属讲解透析置管术和透析的知情谈话并签字。

8、配合医生进行股静脉置管并患者及家属交代注意事项。

9、尊医嘱给予首计量抗凝剂，进行血液透析。

10、透析过程中遵医嘱执行处置，做好各种观察、护理、治疗。

11、透析结束后包扎固定患者股静脉留置导管，书写透析观察记录单。

12、将患者转移至肾病科进行重点交接班，包括病情，生命体征，留置导管，超滤量等。

透析失衡综合症的预案：出现透析失衡综合症立即通知医生，
配合处理症状轻者重症患者吸氧、减慢透析血流量停止透析静点患者模拟个案追踪检查记录单科室检查环节存在的问题分析原因肾内科患者入院接待流程患者发生病情变化时护士工作流程手术患者准备介入室交接流程术后患者转诊流程洗手指征、身份识别制度、针刺伤时的应预案及流程等15。