不同促排卵方案在卵巢低反应助孕患者中的应用

不同促排卵方案在卵巢低反应助孕患者中的应用目的探讨不同促排卵方案在体外受精-胚胎移植的低反应患者中的应用价
值。

方法对广西医科大学第三附属医院生殖中心2011年1月～2012年12月250例351个周期的卵巢低反应患者的临床资料进行回顾性分析，根据不同的促排卵方案分组：微量长方案组90个周期（A组）、拮抗剂方案组85个周期（B 组）、超短方案组94个周期（C组）、微刺激方案组82个周期（D组），比较分析各组的促排卵结局。

结果各组间的临床妊娠率、获卵数、成熟卵率、受精率、卵裂率、优胚率、周期取消率差异无统计学意义（P > 0.05），D组临床妊娠率略高于其他3组；HCG日子宫内膜厚度、P值、LH值差异无统计学意义（P > 0.05）；D组的促性腺激素（Gn）使用天数及Gn用量明显少于其他3组，差异有统计学意义（P 300 U或标准剂量的Gn使用时间≥12 d；（3）标准的卵巢刺激方案失败史或卵巢刺激周期取消史[3]。

1.2 促排卵方案
1.2.1 微量长方案前1个月经周期的黄体中期皮下注射长效促性腺激素释放激素激动剂GnRH-a（曲普瑞林，商品名：达菲林，3.75 mg/支，德国辉凌制药有限公司生产）0.8 mg，14～16 d后抽血检查内分泌并结合B超检查，证实达垂体降调节标准后给予Gn促排卵，根据阴道B超监测卵泡生长情况并随时调整剂量，当B超监测有2～3个卵泡径线≥18 mm时给予注射hCG 10 000 U，35～36 h取卵，取卵后第3日移植。

1.2.2 拮抗剂方案月经周期第2～3日抽血检查内分泌及B超检查后给予促性腺激素225～300 U/d，当主导卵泡直径达12 mm时给予促性腺激素释放激素拮抗剂（注射用醋酸西曲瑞克，即思则凯，瑞士雪兰诺公司生产）0.25 mg/d，直至hCG注射日，当B超监测有2～3个卵泡径线≥18 mm时给予注射hCG 10 000 U，35～36 h取卵，取卵后第3日移植。

1.2.3 超短方案月经周期第2～3日抽血检查内分泌及B超检查，开始给予GnRH-a 0.1 mg/d皮下注射4 d，次日开始使用Gn 225～300 U/d，根据阴道B超及内分泌检查监测卵泡生长情况，当B超监测有2～3个卵泡径线≥18 mm时给予注射hCG 10 000 U，35～36 h取卵，取卵后第3日移植。

1.2.4 微刺激方案月经第3天开始给予来曲唑（letrozole，LE，江苏恒瑞制药生产）5 mg/d，5 d后根据B超监测情况使用HMG 75～150 U/d，同时停用来曲唑，当主导卵泡直径达12 mm时给予促性腺激素释放激素拮抗剂0.25 mg/d，直至hCG注射日，结合卵泡径线、促黄体生成素（LH）及雌、孕激素水平确定hCG注射时间及取卵时间。

4组患者均于取卵后4～6 h授精或按常规行ICSI，取卵后72 h行胚胎移植，移植后2周测定血清β-hCG，在移植后33～35 d行B超检查，以孕囊中见胚芽和心管搏动确定为临床妊娠。

1.3 统计学处理
结果以均数±标准差（x±s）或%表示，采用SPSS 17.0版统计软件包分析结果，计量资料用t检验，计数资料用卡方检验，以P 0.05）（表1）。

各组间的临床妊娠率、获卵数、成熟卵率、受精率、卵裂率、优胚率、周期取消率差异均无统计学意义（P > 0.05）；hCG日子宫内膜厚度、P值、LH值差异无统计学意义（P > 0.05），D组临床妊娠率略高于其他3组；D组的hCG日E2值低于其他3组，差异有统计学意义（P 40岁患者出现概率更大[5]；卵巢低反应病因机制复杂，涉及患者的年龄、排卵相关的遗传背景、卵泡发育成熟的内分泌背景、既往手术对卵巢的损伤、严重的盆腔及卵巢周围粘连等因素，通过破坏卵巢组织及影响卵巢血供等使卵巢功能受损。

临床尚无准确的预测方法，主要从不育患者的年龄、血浆基础FSH和E2水平、抗苗勒管激素（AMH）、控制性超排卵（COH）时Gn的用量、成熟卵泡的数目、回收卵母细胞的数量、窦卵泡的数目（AFC）和卵巢体积等几个方面来评估卵巢的反应状态[6]。

传统的观点认为，提高Gn的剂量可能获得较多的卵泡，降低周期取消率[7]，因而是适合卵巢低反应患者的促排卵方案；然而，近年来越来越多的研究表明，大剂量的促排卵药物可能影响卵泡的发育和质量，导致卵母细胞的非整倍体上升，以及胚胎形成中染色体不稳定性增加，导致嵌合体和单亲本染色体比例异常增高[8]，还可能影响子宫内膜的容受性，使胚胎的发育和着床受到影响[9]。

在IVF/ICSI-ET治疗中使用小剂量的促排卵药物对卵巢实施“微刺激”的方案越来越受到推崇[10]，虽然目前没有研究表明，微刺激方案可以取得比常规促排卵方案更高的妊娠率，但微刺激方案在不降低成功率的前提下，减少了Gn用量和成本，缩短了治疗时间，减少并发症，提高了患者的依从性[11-12]。

本研究对近年来本中心应用于卵巢低反应患者的4种促排卵方案的结果显示，各组间的临床妊娠率、获卵数、成熟卵率、受精率、卵裂率、优胚率差异均无统计学意义（P > 0.05），微刺激方案组临床妊娠率略高于其他3组，微刺激方案组的Gn使用天数及Gn 用量明显少于其他3组，差异有统计学意义（P 0.05），说明在卵泡中晚期联合使用促性腺激素释放激素拮抗剂可有效抑制早发LH峰。

综上所述，由于卵巢低反应患者妊娠率低、周期取消率高，因而接受治疗的周期数相对较多，微刺激方案具有刺激轻微用药少、疗程短花费少、周期可重复性较高，且对患者的身体损伤及治疗并发症少等特点，患者的依从性也较高，故相比其他促排卵方案，微刺激方案是个比较好的治疗选择。

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