ERCP介绍

ERCP介绍
第一篇：ERCP介绍
ERCP术
一、定义：
经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)诞生于60年代后期，医生将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管的技术。

1968年首次报道了经内镜逆行胰胆管造影术，可以成功显示胰胆管结构来诊断胆总管结石、胆道良恶性梗阻、胰腺占位等胰胆系统疾病。

1974年，Kawai、Classen等相继报道了ERCP下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)，开辟了治疗性ERCP时代。

通过ERCP可以在内镜下放置鼻胆引流管（ENBD）治疗急性化脓性梗阻性胆管炎、行胆管支架引流术、胆总管结石取石术等微创治疗。

随着影像技术的进步，MRCP因其无创、无X线照射、不需造影剂等优点己逐步取代诊断性ERCP，成为胰胆疾病首选的诊断方法，ERCP逐渐转向胰胆疾病的治疗。

由于ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。

在短短几十年中ERCP在临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。

在我国很多三级医院都开展了该类手术，技术已很成熟，安全性高。

近年来我们医院内镜检查治疗中心应用ERCP技术，先后为200多名胆管、胰腺病人解除了病痛，治愈率100%，很少有并发症出现。

ERCP技术是一种应用内窥镜进行诊断和治疗的新技术，对胆管和胰腺疾病的诊断准确率高于B超和CT，在诊断的同时还可以通过微创手术技术，对胆管结石、胆道狭窄、梗阻性黄疸、化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎、胆道蛔虫等疾病进行快速、安全、有效的治疗。

应用ERCP技术还可以通过内镜对外科胆囊切除后残留的结石或者结石再生进行治疗，从而避免再次手术，减轻患者的痛苦。

二、适应症
1.胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫；
2.不明原因的阻塞性黄疸；
3.复发性胰腺炎、胆源性胰腺炎，慢性胰腺炎，胰腺肿瘤；
4.胆胰先天性畸变，胆胰管汇流异常；
5.胆胰手术、外伤后胆瘘、胰瘘、狭窄；
6.胆囊切除、胆管手术后症状复发，奥狄氏括约肌功能紊乱；
7.十二指肠乳头、壶腹部肿瘤；
8.某些肝脏疾病。

需要强调的是由于CT、超声内镜和核磁共振下胰胆管成像技术（MRCP）的进步，单纯诊断性的ERCP目前很少应用，除非临床上高度怀疑某种疾病并且确实需要 ERCP协助诊断时才考虑应用
三、禁忌症
1.严重的心肺或肾功能不全者
2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作（胆源性除外）
3.对碘造影剂过敏
四、术前准备
1.严格把握适应症，评估手术危险，操作难度，为减少操作风险而进行的术前处理（预防性的抗生素应用），内镜检查的时机把握等。

2.术前病人及家属知情同意并签字。

告知操作风险及相关可能的并发症。

ERCP是高技术含量、高风险的内镜操作，需要让患者及家属充分了解操作过程、手术收益及可能出现的并发症。

并要
3.术前作碘造影剂过敏试验。

术前禁食6-8小时。

4.术前用药：哌替啶50mg肌注，可静注解痉灵20mg，以减少患者术中的不适反应。

5.对于需要行十二指肠乳头切开的病人，应提前一周停用抗血小板药物以及抗凝药物，术前检测血小板和凝血指标。

五、操作过程
1.插镜: 患者一般采取俯卧位或左侧卧位，十二指肠镜经口依次通过食管、胃、进入十二指肠降段，找到十二指肠乳头。

2.插管: 选择性插管是顺利进行ERCP诊断和治疗的基础。

经活检孔插入导管，调节角度钮及抬钳器，使导管与乳头开口垂直，将导管插入乳头。

多数ERCP医师插管成功率应大于85 %以上，导丝引导下选择性插管成功率高，并发症少。

3.造影: 在透视下经造影导管注入造影剂，在荧光屏上见到胆管或胰管显影，显示病变。

尽量减少不必要的胰管显影，以防术后胰腺炎的发生。

4.拍片: 胰胆管显影后，进行拍片存储。

5.治疗：根据患者胰胆管病变情况，采取不同内镜下治疗措施（如括约肌切开取石、放置引流管或支架缓解胆管梗阻、瘘管支架放置等）。

六、术后护理
1.术后一般常规应用抗生素三天，以防感染。

2．密切观察临床上有无发热、腹痛、呕血、黑便等变化。

3.术后检查血常规及血淀粉酶动态变化情况。

七、并发症
1.胰腺炎：ERCP术后胰腺炎的发病率为1-7 %，有些情况下发病率会更高。

内镜医生应该告知病人ERCP术后胰腺炎可能很严重，可导致住院时间延长、需要手术治疗甚至死亡。

病人和操作的因素都会影响ERCP术后胰腺炎的发病率，在设计操作方案及签署知情同意时都应该考虑到。

2.括约肌切开术后出血：大部分出血可自行停止，对于持续活动性出血患者往往需要再次内镜下止血，绝大部分病人可以出血停止，极少数情况下需要手术治疗。

3.感染性并发症：胆管炎多见。

术后胆管炎发病率不超过1 %，而胆囊炎的发病率为0.2-0.5 %。

在引流通畅的情况下，一般抗炎治疗有效。

4.消化道穿孔：穿孔可能由于导丝、括约肌切开或内镜在远离乳头部位引起的。

ERCP术后穿孔的发病率为0.3-0.6 %。

穿孔可由于插镜所致的食管、胃、十二指肠的机械穿孔，或者由于括约肌切开、导丝置入或者其他治疗操作。

手术导致的解剖改变会明显增加穿孔的风险（比如既往胃大部切除毕II术后患者）。

小的穿孔内科保守治疗有效，大的穿孔往往需要手术处理。

八、在胰腺胆疾病中的临床应用 1.胆总管结石
胆总管结石是胆道梗阻最常见的原因。

临床表现为胆绞痛、梗阻性黄疸、胆管炎或胆源性胰腺炎。

ERCP诊断胆总管结石的敏感度及特
异度超过95%。

目前在专家手中，ERCP乳头括约肌切开取石成功率大于90%，总的并发症的发生率5%，死亡率小于1%，均优于手术治疗。

在选择性胆管插管失败时，可行预切开术，但其并发症的发生率要高于常规方法。

除乳头括约肌切开外，另外可选择胆道括约肌气囊扩张。

一些特殊病例，如凝血异常、ERC术后胰腺炎高危人群等，可选择气囊扩张。

取出结石通常选择气囊或网篮，大结石或崁顿结石，取石较困难，可以选择机械碎石。

取石不成功，应置入胆道支架或鼻胆引流管引流[2]。

经十二指肠镜逆行胆胰管造影（ERCP）和在ERCP 基础上的内镜下乳头括约肌切开术（EST）、内镜下乳头柱状气囊扩张术（EPBD）配合取石网篮、取石气囊或紧急碎石器取石术在临床得到广泛应用，为胆道结石的治疗打开了大门，亦为胆管结石患者带来了福音 2.良恶性胆道狭窄
ERCP可用于恶性胆道梗阻的诊断和治疗，活检、刷检和超声内镜介导下穿刺均可提供组织学诊断，但总的敏感度不高于62%。

ERCP 也用于胆道良性梗阻、胆道先天性异常及手术后并发症的诊断治疗，包括肝移植后胆系并发症。

对于胆管狭窄可行内镜下扩张及支架引流治疗。

置入胆道支架可为良恶性胆道梗阻提供有效引流，其中金属支架畅通时间是塑料支架的2倍，而且成本效益比更好。

金属支架适用于预期生存时间较长、无远处转移及塑料支架开通时间短的病人。

胆道支架也有助于术后胆道狭窄及胆瘘的治疗。

3.Oddi氏括约肌功能障碍
Oddi氏括约肌功能障碍表现与胆道疾病或胰腺疾病类似。

90%以上患者括约肌切开后疼痛消失。

一些研究认为括约肌切开有益，但尚未得到公认，应进一步研究；Oddi氏括约肌功能障碍患者ERCP后并发症发生率高，临床上应谨慎。

4.慢性胰腺炎
ERCP行胰管造影，对有症状的胰管结石、胰管狭窄和假性囊肿可行镜下治疗。

胰管狭窄通过扩张和支架治疗可得到有效的治疗，对于慢性阻塞性胰腺炎腹痛患者首选内镜治疗，只有内镜治疗无效或复发的病例可考虑采用手术治疗。

慢性胰腺炎患者崁顿的胰管结石可诱发腹痛和急性胰腺炎，因为胰管狭窄，胰管括约肌切开取石较困难，往
往需要体外震波碎石后再尝试内镜下取石。

5.胰瘘
胰管破裂或胰瘘多由急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺外伤及手术损伤造成。

胰瘘可出现胰源性腹水、假性囊肿形成或二者同时存在。

胰管支架已成为胰瘘的常用的治疗方法。

大部分严重的胰管损伤可置入桥样支架以重建正常的胰管引流。

6.胰腺囊肿
ERCP可用于诊断治疗胰腺液体积聚，包括急性假性囊肿、慢性假性囊肿及胰腺坏死。

与胰管相通的液体积聚可经乳头治疗，不通者可经胃或十二指肠引流。

EUS可用来穿刺前定位，以避开血管。

与胰管相通的液体积聚包括胰尾部的囊肿，可由经乳头放置胰管支架。

经胃或十二指肠假性囊肿引流，虽然技术要求较高，但技术熟练的医师成功率仍大于80%。

假性囊肿引流的并发症包括胰腺炎、出血、穿孔及感染
希望有以上疾病的病人来我院就诊，我们将尽全力为您服务。

第二篇：ercp
ERCP的护理
一、定义
ERCP(Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography)：即经内镜逆行胰胆管造影，指经十二指肠镜下通过十二指肠壶腹部乳头开口处插管，做胰胆管造影。

ERCP首先达到诊断目的，再根据诊断结果采取进一步介入治疗，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。

在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜下鼻胆汁引流术(ENBD)、内镜下胆汁内引流术(ERBD)等介入治疗，还可以取结石,狭窄置入胆管塑料支架、结石大可以先碎石后取出、结石大于壶腹部乳头开口可以用气囊或者水囊扩张，扩张后再取出等。

二、ERCP手术的优点
和传统外科手术比，ERCP具有创伤小、住院时间短、恢复快、并发症少的特点。

三、适应症
1、原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者
2、疑有各种胆道疾病如结石，肿瘤，硬化性胆管炎等诊断不明者
3、疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者
4、胰腺疾病：胰腺肿瘤，慢性胰腺炎，胰腺囊肿等
四、禁忌症
1、严重心功能不全，急性心梗，哮喘发作期，不能合作者
2、急性胰腺炎
3、发生在十二指肠乳头以上的消化道狭窄
4、碘过敏者
5、胰腺假性囊肿
6、颈椎畸形
7、急性咽喉炎
8、有麻醉药过敏史
五、ERCP术前准备
1、医患沟通后，签署ERCP操作知情同意书；术前常规行心电图、血常规、肝功能、凝血功能、血、尿淀粉酶等检查。

术前术后一周停用阿斯匹林及类固醇类药物。

2、术前禁食6～8小时。

3、行碘过敏试验，准备60％泛影葡胺60ml（碘试敏阳性者用非离子型造影剂－优维显５0ml）。

4、右下肢补液，术前30分钟肌注安定10mg，解痉灵20mg，少数人术前可肌注杜冷丁50mg。

5、为防止发生意外，术前准备好抢救药物及物品。

六、ERCP术后处理
1、一般护理，术后卧床1～2天，病情稳定后逐渐下床活动；
①、术后禁食24－48小时，术后3小时及24小时抽血查血尿淀粉酶、脂肪酶及血常规，观察体温、脉搏、腹痛、大便情况，注意有无发生急性胰腺炎或出血、穿孔、感染等并发症的发生。

待次日血、尿淀粉酶正常、无腹痛的不适，可逐渐改进流质、半流饮食，直至普食；
②、术后常规使用抗生素及制酸剂3-5天。

③术后若有发麻、喉咙干涩等属于正常现象，不要紧张或惊慌，
可用清水漱口，切记吞下；
④对结石较大的患者，一次ERCP手术有时不能清除所有的结石，需要多次。

⑤ERCP手术，术后需服用利胆排石药物：
有支架植入的病人需随诊注意观察有无支架移位或堵塞；
有塑料支架植入的患者应在术后2～3个月内回医院进行ERCP手术拔出或置换支架。

2、常见并发症及处理：
①、急性胰腺炎：诊断性ERCP最常见。

②、胆道感染, 主要予胆管引流和全身抗生素治疗。

③、出血：必要时行电凝止血、局部喷洒1:10000肾上腺素盐水、球囊压迫止血,止血夹等。

④、穿孔：外科处理。

七、鼻胆管的护理
1、妥善固定鼻胆管：除用胶布固定于鼻翼外，再用胶布固定于耳后。

强调患者自身保护引流管的重要性，教会病人翻身或下床活动时须用手固定引流管，严防不慎脱出。

2、保持鼻胆管通畅：经常观察，确保鼻胆管通畅。

鼻胆管接引流袋的位置必须低于肝管水平以保证有效引流。

关注引流液结果密切观察并记录引流液的量、颜色及性状，正常的胆汁呈淡黄色或金黄色，每日量约700～l200ml，鼻胆管引流量每日可达500～l500m1，一般应＞300m1以上，如＜100ml，视为无效引流。

胆道梗阻时间长则胆汁呈深褐色或黑褐色。

如引流液呈草绿色应高度怀疑导管脱出至肠腔，如引出无色液体，且量少(50～200mL ／d)应疑为导管进入胰管，可做引流液淀粉酶测定，确定导管位置。

3、避免鼻胆管再梗阻及感染：药物控制感染临床首选头孢曲松钠联合甲硝唑或替硝唑静脉滴注控制胆道感染，同时每天１－2次经鼻胆管缓慢滴入NS100ml+庆大霉素16万单位以冲洗鼻胆管，达到抗炎及防止阻塞的目的。

注意滴速控制在20gtt/分左右，过快易增加胆道内的压力，或将坏死脱落组织冲入鼻胆管而至阻塞。

4、严格无菌操作：冲管、更换引流袋等操作要严格遵守无菌原则，引流袋每日更换一次。

六．出院指导
指导患者出院后应注意休息，保持良好的饮食习惯，少量多餐，避免暴饮暴食，告知患者应低脂、低胆固醇、高维生素饮食，多饮水，避免剧烈活动。

一般每隔1周复查血淀粉酶，每隔1个月B超检查，以观察肝胆系统情况。

如有发热、呕吐、腹痛腹胀及皮肤黄染等情况应及时到医院就诊
第三篇：ERCP
ERCP
百科名片
ERCP ERCP是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母（Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP）,是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。

目录[隐藏] 作用逆行胰胆管造影（ercp）
一、适应症
二、禁忌证
三、术前准备
四、操作要点
五、术后处理
六、并发症
作用
逆行胰胆管造影（ercp）
一、适应症
二、禁忌证
三、术前准备
四、操作要点
五、术后处理
六、并发症
•
七、相关人物
作用
在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）等介入治疗，由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。

逆行胰胆管造影（ercp）
经内镜逆行胰胆管造影是将纤维十二指肠插至十二指肠降部，找到十二指肠大乳头（下简称乳头），由活检管道内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管。

本法于1968年由mccunne氏首先报导，后由大井等人使本法日趋完善，近十年来，随着器械及插管技术的不断进步，ercp成功率逐年提高，目前已达90％左右，成为诊断胰腺和胆道疾病的重要手段。

一、适应症
1.原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者。

2.疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者。

3.疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者。

4.胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。

二、禁忌证
1.严重的心肺或肾功能不全者。

2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作。

3.严重胆道感染
4.对碘造影剂过敏
三、术前准备
1.与胃镜检查相同。

作碘造影剂过敏试验。

2.器械准备：十二指肠镜，ercp异常（75％酒精浸泡消毒30’～60’）。

消毒注射器等。

3.术前用药：哌替啶50mg肌注，可静注解痉灵（buscopan）20mg。

四、操作要点
1.插镜：按胃镜检查方法插镜迅速通过胃腔、幽门、进入十二指肠降段，此过程应尽量少注气。

2.找准乳头：转动患者体位，以俯卧位最常用，拉直镜身，调节角度钮，使乳头处于视野左上方，辩认及对准乳头开口，是插管成功的关键。

3.插入导管：经活检孔插入导管，调节角度钮及抬钳器，使导管与乳头开口垂直，将导管插入1－2个标记注射造影剂，多可同时显示胰管及胆管，称ercp，目前主张选择性胰管（erp）或胆管（erc）造影。

4.造影：在透视下注射30％胆影葡胺2－3ml，在荧光屏上见到胰管或胆管显影，可缓慢继续注射造影剂至所需管道显影，主胰管显影约需4－5ml，选择性胰管显影应适当掌握所用造影剂剂量及注药的压力，不可过多。

胆管充盈只需10～20ml，胆囊完全显示需40～60ml。

5.摄片：胰及胆管显像后，拍片1～2张，然后退出内镜，再行不同体位拍片。

五、术后处理
1.造影成功的患者常规应用抗生素三天，以防感染。

2.观察有无发热、腹痛、血像之变化。

3.胰管造影者，术胶、术后4～6小时及翌晨各测血、尿淀粉酶，升高者每天复查至正常为止。

六、并发症
1.注入性胰腺炎
2.胆道感染――化脓性胆管炎
3.造影剂反应
4.操作不慎所致的乳头损伤、胰胆管破裂等。

5.其他少见并发症尚有假性胰腺囊肿破裂、上腹部剧痛、腹部膨胀等
七、相关人物
ERCP中国第一人（亚洲第一人）上海瑞金医院龚彪教授
现工作重点为胆胰疾病的内镜诊治工作及胃镜、肠镜、胆道镜、
超声镜、胰胆子母镜等诊疗工作，有14000余例ERCP诊治操作经验，发表相关论文36篇；获得各级医疗成果奖6次（1999年“胆道阻塞影像诊断新经验”（3）军队医疗成果2等奖、2000年“胆管恶性梗阻的内镜治疗”（2）军队医疗成果2等奖、2000年“治疗性ERCP 术中护理及配合”（2）军队医疗成果3等奖、2001年“治疗性ERCP 在胆胰疾病中的应用”（1）上海临床医疗成果3等奖、2001年“治疗性ERCP术中护理及配合系列研究（3）、第4届护理科技3等奖、2002年“TACE联合LPSE及EVL治疗原发性肝癌伴门脉高压与脾亢的临床研究”（5）军队医疗成果3等奖）；主参编著作多部（《现代内镜学》（参编）、《中华内科学》第二版(参编)、《内窥镜的消毒及维护保养》京准音2001-128（主编）、《ERCP诊疗图谱》（联合主编）、《胆胰十二指肠区域临床外科学》（参编））；多次在国际、国内及全军会议上发表专题报告及操作演示。

现担任10多所市级医院医学顾问、客座教授，并任《中华消化内镜杂志》、《肿瘤学》、《世界华人消化杂志》、《诊断学理论与实践》、《中华现代外科学杂志》、《国际肝胆胰疾病杂志》、《浙江大学学报》、《中华实用医药学杂志》、《中国实用内科杂志》、《中国消化内镜杂志》、中华医学杂志审稿专家等杂志编委、常务编委，上海市内窥镜质量控制中心及胆道会诊中心专家成员。

第四篇：ERCP完成
十二指肠乳头的形态结构变化及其镜下表现
天津医科大学总医院消化科
张庆瑜杜平
摘要
十二指肠乳头作为胰胆管的出口，寻找它是ERCP等诊疗操作进镜的重要一步。

对于其形态的认知对于提高操作的成功率有重要意义。

本文综述了不同状态下乳头形态结构的变化。

关键词
十二指肠乳头；形态；结构；镜下表现Morphological and structural changes and endoscopic appearance of duodenum papilla
Department of Gastroenterology, General hospital of Tianjin Medical University Qing-yu Zhang, Ping Du
Abstract
As the opening of pancreaticobiliary duct, finding duodenum papilla is an important step of cannulation by ERCP.Identifying the morphology of duodenum papilla will increase the success rate of endoscopic operation.This article reviews the morphological and structural changes of duodenum papilla in different conditions.Key Words
duodenum papilla;morphology;structure;endoscopic appearance
1概述
十二指肠是小肠始段。

人体的十二指肠长约30 cm，约12指宽，由此得名，形如蹄铁。

整个十二指肠呈C形包绕胰头，并固定于腹腔后壁。

而十二指肠大乳头则是肝胰壶腹（Vater壶腹）的开口处。

十二指肠接受胃液、胰液和胆汁，是小肠消化吸收的重要部位。

在结构上，十二指肠可以分为上部、降部、水平部和升部四部分。

随着内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）技术在我国的逐渐推广普及普及，越来越多的胆胰系统疾病的诊断与治疗可由镜下完成。

这些操作的重要一步便是寻找十二指肠乳头，并通过其进入胰胆管系统。

因此识别不同状态下十二指肠乳头的变化显得格外重要。

2十二指肠大乳头解剖生理及其变异 2.1解剖生理
通常所说的十二指肠乳头往往指十二指肠大乳
头，它是胰胆管共同通道穿过十二指肠壁的开口。

共
同通道开口通常位于十二指肠降段背内侧壁，一般距幽门8到9cm左右。

大乳头外层被覆粘膜，粘膜下有一环形括约肌，即奥迪括约肌（sphincter of Oddi）。

奥迪括约肌控制着共同通道(肝胰壶腹)的开闭（见图
1），其蠕动可促使胆汁排入十二指肠，同时防止肠内
容物返流入胰胆管。

图1 a 十二指肠大乳头外形示意图
b 乳头深部解剖（引自Bosch A, Pena L R.The
sphincter of oddi[J].Dig Dis Sci, 2007, 52(5): 1211-1218.Fig.1.）
2.2乳头形态
十二指肠乳头一般呈半球状隆起，表面为胰胆管的开口部，上缘有一环形皱襞包绕，称为覆盖皱襞；再上方有一纵形隆起粘膜，称为口侧隆起，隆起的基底相当于总胆管的十二指肠壁内部分。

乳头的下缘有纵行细长皱襞称为条沟和小带，是寻找乳头的重要标志。

乳头的形态可分为乳头型、半球型、扁平型三种基本类型，少数可有特殊变异[1-3]。

严伟新等人[4]通过68例尸检将大乳头分成倒梨形隆起（41例，60.29%），半球形隆起(19例，占27.9%)，斜柱状隆起(8例，11.76%)三种形态。

李兆申等[2]认为乳头形态以乳头形最多，其次为半球形，再次为扁平型。

Lee等[5]将大乳头外形分为(见图2): a非显著型(the non-prominent type，乳头无明显开口)，b显著型(the prominent type，乳头开口明显)，c膨胀型或鹰
勾鼻型(the bulging or hooknose type，开口部明显肿胀），d 扭曲型(the distorted type，)。

这些分型间的差异并非绝对的，有时乳头可能完全位于十二指肠壁内，有时乳头会因为某些疾病和操作失去原有形态，加大了镜下寻找的难度。

图2 Lee等对乳头外型的分类(引自Lee T H, Bang B W, Park S H, et al.Precut fistulotomy for difficult biliary cannulation: is it a risky preference in relation to the experience of an endoscopist?[J].Dig Dis Sci, 2011, 56(6):1896-1903.Fig.1)2.3位置
大乳头通常位于十二指肠降部中段背内侧壁，共同通道异位开口的情况较少见，但对其认知有利于镜下操作，防止误操作造成的损伤与并发症。

严伟新等人[4]报道乳头位于降部上1/3者占5.71%，中1/3者71.42%，下1/3者22.82%，距幽门平均距离85.3mm。

钱月楼等人[6]通过尸检发现乳头位于降部上1/3者9例（12.9%），中1/3者44例（62.8%），下1/3者17例（24.3%）。

叶丽萍等[7]报道在1000例行ERCP的患者中，一例开口于胃窦部幽门前壁，2例开口于
十二指肠降部远端，2例开口于十二指肠球部。

他们还认为共同通道异位开口与难治性十二指肠溃疡，胆石症等疾病相关。

2.4大乳头开口形态
当发现乳头后,为了下一步的操作与检查，还必须认清开口。

日本人大井将大乳头的开口分为以下五种形态(见图3)：绒毛型（52%），与乳头外观一致，由较粗的绒毛组成，开口不明显；颗粒性（15%），开口部绒毛粗大，活动较频繁，常有色调改变；裂口型（13%），开口呈裂口状；纵口型（11%），开口呈纵线状裂形开口，有时呈条沟样；硬化单孔型（3%），开口部呈小孔状，硬而固定[1]。

张集昌等人
[3]
将乳头开口分为圆形，裂隙形和糜烂样（见图4）。

2.5胰胆管在十二指肠的开口形式
通常胆总管与胰管汇合形成共同通道（Vater壶腹），开口于大乳头，但胰胆管合流的解剖学变异使个体间乳头处开口形式并不完全相同。

少数人胆总管和胰管未形成共同通道，而是分别开口于乳头（见图5）。

Flati等[9]根据有无共同通道以及共同通道长短将其分为Y型（61.2%，共同管长1.5mm到10mm）；V型（22.4%，共同管大于10mm）；U型（14.3%，胆总管在一个乳头内分别开口）；II型(2.1%，胆总管和胰管分别开口)。

钱月楼等人[6]报道在50例离体样本中，胆总管与胰管完全分开，分别开口于十二指肠不同部位的1例（均位于十二指肠降部中1/3处，相距0.33cm）；胆总管与胰管并行，分别开口于乳头处的8例；其余样本形成长短不等的共同通道开口于大乳头。

对于不同形式开口的了解有利于提高ERCP插管和显影的成功率，尤其是胆总管和胰管分别开口的情况。

图 3 乳头开口大井分类
（引自李兆申，许国铭主编.ERCP
基本技术与临床应用[M].济南:山东科学技术出版社,2001.23-24.图1-49）
A.颗粒型
B.颗粒型
C.裂口型
D.纵口型
E.硬化单孔型。