护理文书中存在问题的原因分析及对策

护理文书中存在问题的原因分析及对策
护理文书中存在问题的原因分析及对策
·182·TODAYNURSE，December，2021，No．12
护理文书中存在问题的原因分析及对策
总结了对100份在架病历的抽查和50份出院病历的检查，对查出问题的原因进行分析，包括完整性和实用性缺陷、客观性和真
及时性和准确性缺陷等。

认为加强法律法规学习，建立良好的护患、医护关系及建立
签字制度等措施可以有效地提高护理实性缺陷、
文书的书写质量，基本达到书写规范要求，从而减少了因书写中出现的失误而导致的
护理纠纷。

护理文书；问题；对策关键词：
中图分类号：R197.323
文献标识码：B
文章编号：1006-6411（2021）12-0182-03
本院针对150份病历中存在的缺陷进行了分析总结并提出对策积极整改，取得满意效果，减少了护患纠纷的发生。

现报告如下。

1资料
本院是以骨伤科为主的医院，2021年以来在三级质控及日常其中检查中随机抽取的
100份在架病历及50份出院病历共150份，大内科50份，脊柱关节外科50份，骨创伤一科25份，骨创伤二科25份。

2护理文书中存在问题的原因分析2.1完整性和实用性缺陷
由于护理文件书写缺乏完整性，不能反映病情动态变化和治疗护理的连续性，从而使
其存在纠纷隐患。

（1）体温单描记不完血压缺项，大小便记录不全，记出入量的患者，整，主要表现体重、无出入量总结，生命体征描绘不齐。

（2）护理记录不完整，医嘱单
漏填写，护士对护理记录书写的重要性认识不足，在临床护理工
随着人们法律意识的增强和对医疗服务期望值的提高，新的《医疗事故处理条例》及
其配套文件的相继实施，近年来，由于住院病历质量的缺陷而引发的医疗纠纷呈上升趋势，而护理文书是教学、科研及处理医疗纠住院病历的重要组成部分，在临床护理、因此对护
理文件的书写也有纷中的重要性和特殊性不言而喻[1]，
了更高的要求。

其基本要求是：客观、真实、准确、及时、完整[2]。

包括：体温单、医嘱单及医嘱执行单、护理记录单、手术护理记录单。

遵照2002年卫生部、国家中医管
理局颁布的《医疗机构病历管理第十条规定[3]，患者有权复印或复制病历资料。

长期以
来在规定》
临床护理工作中确实存在护理文件书写不规范、不准确的现象。

工作单位：330008南昌收稿日期：2021-08-19
江西省南昌市洪都中医院ICU
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的合法权益，提高护理人员对护理病案书写重要性的认识，树立质量意识、责任意识
和法律意识。

4.3认真学习护理知识，将理论知识灵活地运用于实践中
各专科可根据专科疾病特点，确定病情观察的重点内容，制定专科护理病案书写流程
和指引，帮助护士更好地掌握护理病案书写护理病案做到书写的方法，提高书写质量和专
科护理水平。

完整、清晰、表达准确，避免反复涂改、刀刮，要正确修改书写错并在错字
上方误，在修改时要保持原记录，在错字上划2条横线，做过的治疗和护理一定不能漏记
或错记，避免发写上正确的字。

生病情变化时没有依据及护理记录中的治疗护理与患者的费用防清单不吻合而发生的
纠纷。

对医嘱有疑问应及时与医生沟通，止发生医嘱与实际执行不符。

加强医护之间、护
护之间的信息沟通，从而保持护理文书各种记录间的相符性。

4.4加强护理病案书写的规
范化教育
书写应做到客观、真实、准确、及时、完整，护理记录的主要内容应反映病情观察情况，实施护理措施和效果，记录时间应具体到分钟。

提高护理人员对护理记录的重视程度，使每个护理人员掌握书写规范和要求，如遇有新的书写要求，护理部及时通知全一旦发生
医疗院各科室，做到随时保持全院的统一性和规范性。

纠纷时，护理人员才能处于主动地位。

4.5提高护理队伍的整体素质
鼓励护理人员业余时间进行继续教育，定时对护理人员进行
郑红华，石英，李平仙．规范护理文件记录的管理、避免护理纠2021，6（3）：
23~25.纷[J]．中国病案，
.医疗事故处理条例》及配套文件汇编[M]．北京：2卫生部医政司《
中国法制出版社，2002：54.
3陈向阳，裘以冰．建立病历三级质控制体系的实践[J]．现代医院，
2021，4（5）：103~104.
张悦．护理记录书写应突出专科特点[J]．中国护理管理，4王庆珍，
2021，5（3）：44~45．
5李春平．护理记录存在的问题及对策[J]．海军总医院学报，2021，20（3）：
182~183．
理论及技能考核，提高护理人员的专业技术能力，注意培养护理人员处理问题、逻辑思维、文字书写等方面的能力，从而提高护理文件的质量。

4.6抓环节质量，把质控重心放在护理病案形成过程中
护士长对全科的护理病案质量负总责，护理部组成护理病案质控组对全院各科未归档护理文件进行不定期抽查，把缺陷消灭在病案的形成过程中。

终末修改最大的缺点就是容易发生臆造、篡改或遗漏等现象。

使护理病案质控方式从“终末质控”往“环节转变，是提高护理病案质量管理的关键。

质控”
（本文编辑：吉彬彬）
当代护士2021年12月下旬刊（专科版）·183·
作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件记录不全等现象。

（3）护理记录不实用、不具的记录，出现错记、体，即无实际内容。

如记录骨折术后功能锻炼，护士只记录嘱患者功能锻炼，而具体怎么锻炼，每日应锻炼多少次未记录。

2.2客观性和真实性缺陷，与其他护理文件记录不一致
护理由于护理人员素质参差不齐，在对患者病情进行治疗、过程，缺乏责任心，没有认真检查和评估患者，未认真落实护理措施，使其书写的护理文件缺乏客观真实性。

一部分才从卫校毕业不久的年轻护士，对护理记录规范要求未能掌握，护理记录中常有与其他医疗文件（如体温单）记录不一致的情况，如护理记录单中书写患者脉搏80次/min，而在体温单上只记录70次/min，导致出现同一份病历前后矛盾的现象。

2.3及时性和准确性缺陷
由于护理记录不准确、不及时而存在纠纷隐患。

部分护士的代写、代法律意识不强，缺乏自我保护意识，记录时不认真，涂改、签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。

2.4护理人员编制不足，护士综合素质偏低
护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。

我国的护理教育长期以来以中专教育为主，其理论水平已不能满足临床护理的服务需求。

2.5科室对护理文件书写的重视程度不够，激励机制和保证措施未完善
未注意抓护理文件书写各个环节的质量检查。

护理文件书写质量管理缺乏必要的激励
和保证措施，不能有效地调动护理人员的工作积极性，激发其工作责任感，养成自我管理
的意识，致使同样的书写缺陷反复出现。

2.6患者及家属对护士的不信任
一直以来，护士的从属地位使护士只机械地执行医嘱和护理操作，患者不愿对护士讲述，护士也缺乏主动性，致使护士在护理记录中缺乏内容。

3对策3.1
加强法律法规学习，提高护理人员法律意识，规范其医疗护（1）认真学习《医疗事
故处理条例》，通过学习使护理人员了解条例中的内容，使其认识到护理记录是重要的法
律文书，因记“只要做录缺陷，在纠纷和事故中就必将承担法律责任，坚决取消了就行，
没必要钻研护理记录如何书写”的错误意识[4]。

（2）有计划《传染病防治法》、《医疗
机地组织护理人员学习相关卫生法规，如构病历书写基本规范》等，通过学习使广大护理
人员知法、懂法、守法，从而使其护理行为合法，同时培养护士严谨的工作作风，端正工
作态度，提高护理质量，保障患者的安全。

3.2
加强业务学习，制定相应的奖罚制度、调动护理人员的主观）护能动性，提高护理队
伍整体素质，逐步规范护理文件书写：（1理部结合《护理文件书写规范》严格制定护理
文件的书写标准及检查评分标准，并制定奖罚制度，使护理人员自觉进行自我管理，自我
监控，充分调动其主观能动性。

将《标准》制定成册发放到各理行为
科室和护理人员手中，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要（2）对低年资护士科
室应加强求，提高护理记录书写的基本功[5]。

专业知识培训，重视新分配护士、低年资
护士、护生的临床带教工作。

挑选科室的业务骨干、工作责任心强、护师以上资格为带教
老师，平时多结合本科的病例举办临床小讲课。

年资高的护士指导（3）对各科护士长及
负责护理检查年资低的护士书写护理记录。

文件书写质量的质控护士进行培训，要求她们按标准对自己科室各种护理记录严格进
行检查，发现问题及时纠正，减少护理记录进一步规范了本院护理文件的书写。

带着问题
归档。

3.3建立良好的护患、医护关系
护士掌握良好的沟通技巧，加强与患者、医生的沟通。

护士在书写护理文件前一定要
深入病房，尽量参加医生查房，运用沟通医护关系，全面、细致、准确观察每个患者技巧，建立良好的护患、的病情变化，将收集到的资料及时整理组织成文，为护理文件书写提供
可靠的依据，对不规范的医嘱应及时沟通，并且要求护理人员加强文学修养，提高文字的
表达能力和组织能力，杜绝错别字及不正规缩略语，必须使用医学术语，以确保医护记录
的一致性。

3.4建立签字制度
对于特殊治疗护理等，向患者详细解释，说明可能发生的问题和后果，征得同意并要
求患者签字。

护士不能承担的责任也要详细注明。

签字既要体现专业人士的自主，又要充
分考虑患者的合作程度。

3.5严格护理记录书写质量监控，依据标准，不定期抽查，专人专控
建立护理部主任、科室护士长和责任护士三级督察制度，在制度的具体落实过程中，
人人都是管理者，人人又都是参与者，充分调动了护理人员的积极性，使每位护理人员都
能自觉地用制度来约束自己的言行。

护理部分管护理文书书写质量的人员对住院和出院病
历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情，护理措施
是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量内涵上。

科室每日抽查，每周
大查，护理部每月检查，分层负责，层层把关，做好实施环节与终末质量控制的有机结合。

最后，护理部在全院护理人员中抽调1名经验丰富的高年资护理人员到病案室专门检查出
科病历，把好最后一道关，合格的病历才上架存档。

3.6改革护理记录的内容和形式，合理配备护理资源
）简化病室交减少护士记录的重复性，降低护士工作负荷：（1班报告书写内容，只
记录科室患者24h动态情况。

（2）危重患者生命体征、病情观察、护理措施落实及对手
术患者拟行手术的术式、术后情况、各引流管观察要客观、真实、及时、完整地反映在护
理记录单中。

（3）不再重复书写整体护理病历，但要求护士仍要将整体护理作为一种理念，把护理程序理论服务与患者。

记录采取记实的手段，护士对病情观察治疗过程、护理
行为的描述更具体、全面、客观，避免了发生医疗纠纷时对护士举证不利的状况[6]。

按
三甲医院的要求配备护士，减轻护士的劳动强度，增加书写护理文件的时间，提高护理文
件的书写质量。

3.7全院及科室内定期召开护理质量评析会，对每月存在问题进行追踪，针对护士在
书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并将书写规范的护理记录在全院及科内进行
讲评，促进学习，提
·184·TODAYNURSE，December，2021，No．12
亚热带野战环境下护理工作研究
总结了亚热带野战环境下战伤救护的难点与特点，包括战备观念淡薄，亚热带气候及
疫情特点等。

认为加强战备教育，打牢医
务人员思想政治基础，提高医护人员战斗精神，加强预防性护理，提高部队战斗力等
措施可以有效促进战伤救护的顺利进行。

战伤；救护；护理；研究关键词：中图分类号：R826
文献标识码：B
文章编号：1006-6411（2021）12-0184-02
气候特点：亚热带丛林地区为湿热多雨气候，主要特点是气温高、热期长、日辐射强、湿度大、雨水多、气温常年较高且寒暑差异较小。

亚热带丛林气候还具有林外热、林内凉；
山下热、山上凉；晴天热、雨天凉；白昼热、夜晚凉等特点。

这种特殊的环境因素不仅增
加了机体的代谢和能量的消耗，也降低了机体抵抗能力，使疫情特点：林木茂密、夏日酷
得战创伤的伤情更加严重和复杂。

热、湿度大，利于蚊蝇蚂蝗等有害昆虫滋生和各种病原体繁殖，自然疫源地分布广。

肠道传染病、虫媒传染病和寄生虫病发病率较高。

1.3
现代战争模式的多样性，使伤员救治更为困难，分布上的不确定性、时间上的突发性、集中性，致伤因素的多样性与复杂性，使伤员伤情更重，损伤范围更为广泛。

这必然导致
野战护理工作出现新的问题，如：野战护理容易处于被动的地位；伤员后送体制趋向立体化、全方位化；野战护理保障任务更加复杂繁重等。

尤其
随着新世纪新时期我军职能的拓展，特别是台海局势的变化，重视并加强亚热带地区
这一特殊军事环境条件下战伤护理工作研究，对提高我军卫勤保障能力十分重要。

1战伤
救护的难点与特点1.1战备观念淡薄
长期和平环境和医院工作所具有的服务性、技术性、经营性等特点，使军队医务人员
滋长“备战备战，备而不战”的麻痹思想，容易导致职能意识淡化，战备观念懈怠，造成
医疗和战备工作一头重、一头轻的倾向。

1.2亚热带气候及疫情特点
工作单位：100142北京收稿日期：2021-08-12
空军总医院东楼八区
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高护理文件的书写能力。

建议在护士业务学习、业务查房时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验。

但是，规范护理文件书写仍然是一个需要不断完善的过程，需要在临床工改进、提高。

作中不断总结、4效果
采取以上的对策后，本院护理文书书写质量得到很大提高，通过提高护士整体素质，
强化护士法制观念，提高护士书写的基本功，加强护理记录书写质量的改革、控制和管理，使护理文书书写缺陷遏制在护理记录形成的过程中，避免在患者出院时对护理记录缺陷的
修改和护理记录的失实、失真。

但对存在的问题要加强管理和考核，逐步改进，使本院护
理文书书写质量进一步得到提高。

5体会
护理文件是保证护患双方权益的重要凭证资料，在医疗纠纷中起着重要的作用，护理
文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环节。

从法律意义上说，如果未将客观观
察到的生命体征、病情变化、药物治疗及护理操作等情况做好及时、正确的书面记录，不
论护士是否完成操作，都意味着未曾进行此项操作。

当发生医疗纠纷时，会陷于被动。

护
理记录书写质量反映了护士的综合素质和技术水平，护士缺乏护理记录书写的基本功，会
影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性。

因此，强化护士的
法制观念，使护士能够从法律的高度认识职业的责任、自己的权力和义务，认识护理记录书写规范化是对护患双方利益的维护。

提高护士整体素质，让护士掌握护理文书书写规范要求，在护理准确执行医嘱，认真进行护理体检，细致观察工作中不仅要及时、
病情，还要增强书写中的法律意识，客观、真实书写护理文书，是保证护理记录质量的关键。

护理管理者应加强管理和质量考核力度，实行院、科、责任护士三级管理，认真检查督促，及时纠正书写中的缺陷，把好终末质量关。

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