2型糖尿病全球指南-降糖Aug-7郭晓蕙

-0.51
与其他口服药物比较，撤药率高，大约20％
Holman et al, 1999
三线降糖药物
OA5 α-糖苷酶抑制剂可作为下一步治疗选择。在不能耐受其他 药物的病人中应用这类药物，可能也有一定的作用。
有证据提示 α-葡萄糖苷酶抑制剂 : • 降糖效果较其他药物差 • T2DM治疗中，尚没有循证医学证据支持的优点 • 有相当数量患者因胃肠道反应不耐受 • 但是总体上应用是安全的. α-葡萄糖苷酶抑制剂较二甲双胍和磺脲类药物更为昂贵一些
炼时间达到150分钟。
LS11 在体育锻炼时，提供调整药物（胰岛素）和/或增加碳水 化合物的指南。 LS12 营养治疗和体育锻炼都应当归入到涉及面更广泛的糖尿 病自我管理训练计划中（参见“教育”部分）。 LS13 为了降低肥胖的2型糖尿病人群的体重，有时把减肥药物 视为辅助治疗也是恰当的。

基础治疗

2型糖尿病全球指南
IDF为什么要制定全球指南?

已有关于最佳治疗的大量证据
为改善患者即时和长期生活质量提供机会 还有许多应该受益的患者仍然没有获得最佳治疗


对费用/效益比缺乏系统研究
许多国家没有专门的部门或者资源去建立自己的以循证医 学为基础的指南
Global Guideline for Type 2 Diabetes –
血糖控制的目标
控制血糖的有效检测指标:


HbA1c (糖化血红蛋白 – DCCT方法校正)
空腹血糖 餐后血糖
血糖控制的目标
控制血糖的有效检测指标：


HbA1c (糖化血红蛋白 – DCCT方法校正)
空腹血糖 餐后血糖
HbA1c 是衡量血糖控制的金标准，在DCCT和UKPDS研究中已经应用HbA1c 作为主要的检测指标来研究血糖控制与发生并发症之间的关系
Dormandy et al, Lancet, 2006
二线降糖药物
有证据提示噻唑烷二酮类药物: • 有效降糖 (虽然其心血管保护作用不及二甲双胍) • 除个别引起心衰以外，总体是安全地 噻唑烷二酮类药物在大部分市场中价格昂贵
OA4 使用PPAR-γ激动剂当血糖浓度无法控制在目标水平，添加该药 物在： • 代替磺脲类与二甲双胍联合用药，或 • 当二甲双胍不能耐受时，或 • 与二甲双胍和磺脲类药物联合用药 心血管禁忌症患者小心使用，提醒糖尿病患者可能发生明显水肿
标准治疗－－口服降糖药物小结
OA6 以适当的给药间隔逐步增加剂量，和增加口服降糖药物，以使 血糖达标。尽管有上述的措施，血糖控制恶化的可能性依然存 在，应考虑这是否提示有必要早期应用胰岛素。 1、二甲双胍 – 如果能够耐受，滴定到足量 2、加磺脲类药物 – 滴定到足量 3、可以考虑加入噻唑烷二酮类药物 – 滴定剂量 4、开始胰岛素治疗 – 继续口服药物治疗 除少数不能耐受的
在UKPDS研究中糖化血红蛋白的自然进展
9.0
HbA1c (%)
8.0
7.0
6.0 0 3 6 9 从随机化开始的时间（年） 12 15
在UKPDS研究中糖化血红蛋白的自然进展
9.0 保守治疗
8.0
HbA1c (%)
7.0
强化治疗
6.0
0
3
6 9 从随机化开始的时间（年）
12
15
降血糖治疗进展
在整个药物使用期间仍需坚持生活方式干预。
OA2 除非有肾损坏的证据或风险，患者应一开始就使用 二甲双胍治疗,最初的数周应使用较小剂量以防止胃 肠道不能耐受而中止使用。
二线降糖药物
OA3 磺脲类药物可在二甲双胍不能将血糖浓度控制在目标水平时可 使用，或作为非超重糖尿病患者的一线药物。 可选择成本较低的药物，但在使用时要小心个体患者发生低血 糖或者肾损坏的危险。 提供教育，在适当情况下，进行自我血糖监测（参考自我血糖 监测）以防止低血糖的发生
LS7 对于那些选择应用胰岛素制剂的人群，建议他们在 就餐时摄入定量的碳水化合物。对于接受基础胰岛 素制剂治疗且进餐时间灵活的患者，应给予相应的 不同食物碳水化合物含量评估的教育。 LS8 适当地应给予应用饮食预防和治疗低血糖的建议。 LS9 根据个体的意愿和能力，逐渐开始体育锻炼，并设 定个体化的和具体的目标。 LS10 需要时鼓励增加体育锻炼时间和频率，可以增加到 每周运动3-5天,每次30－45分钟，或者一周累积体育锻
TT2 提供生活方式和教育方面的支持，并给予剂量滴定治疗， 使糖尿病患者能够达到DCCT方法校正后的糖化血红蛋白 （HbA1c）＜6.5%（这一目标是可行而且是患者所期待 的），或者更低的水平。 TT5 毛细血管血糖水平与目标值相等，餐前＜6.0 mmol/L(＜ 110 mg/dl),餐后1－2小时 ＜8.0 mmol/L(＜145 mg/dl)
治疗水平的分级

基本治疗
– 基本治疗是为了达到糖尿病主要治疗目的而给予的治疗，所 有糖尿病患者都应该获得的最低级别的治疗，用于卫生保健 设施有限的国家或地区
糖尿病患者应接受到的最低水平的治疗 不幸的是，许多糖尿病患者甚至没有达到这一治疗水平
治疗水平的分级

全面治疗
– 基于部分循证医学证据，为了保证最好的治疗结果而采用包 括当前最新的治疗手段在内的一切可能的治疗手段，适用于 卫生保健设施资源充分丰富的国家或地区。
许多国家没有专门的部门或者资源去建立自己的以循证医学为基础的指南globalguidelinewwwidforgidfidf全球指南方案设计全球指南方案设计建立一个国际通用的标准循证医学指南标准治疗标准治疗基本治疗基本治疗全面治疗全面治疗治疗水平的分级治疗水平的分级全面治疗应该适用于所有糖尿病患者达到这一治疗水平的目标应该是所有健全的医疗体系的目标治疗水平的分级治疗水平的分级基于当前循证医学证据和费用效益比适用于医疗服务发展良好和医疗保健系统具有一定基础的国家或地区糖尿病患者应接受到的最低水平的治疗不幸的是许多糖尿病患者甚至没有达到这一治疗水平治疗水平的分级治疗水平的分级基本治疗是为了达到糖尿病主要治疗目的而给予的治疗所有糖尿病患者都应该获得的最低级别的治疗用于卫生保健设施有限的国家或地区为达到最佳治疗目标甚至应用那些循证医学证据还不是很充分的昂贵治疗手段和新兴技术治疗水平的分级治疗水平的分级基于部分循证医学证据为了保证最好的治疗结果而采用包括当前最新的治疗手段在内的一切可能的治疗手段适用于卫生保健设施资源充分丰富的国家或地区
患者，联合治疗中
都应包括二甲双胍
基本治疗

二甲双胍与磺脲类药物是口服降糖治疗的基础。在噻唑烷 二酮类药物的费用低于基础胰岛素治疗的国家或地区，在 改用胰岛素之前也可以考虑使用这类药物。

在某些国家和地区，对于二甲双胍治疗的患者肾功能监测 不是常规的检查，但如果该地区肾功能损伤的发病率比较 高，在应用二甲双胍时仍然需要进行肾功能的检查。这是 为了防止病人因为肾功能受损而引起二甲双胍的蓄积，二 甲双胍本身不会造成肾功能的损伤。
有证据显示磺脲类药物： • 有效降糖 (虽然其心血管保护作用不及二甲双胍) • 除个别引起低血糖以外，总体是安全的 一般的磺脲类药物价格并不昂贵
PROactive研究结果的总结
3-年 Kaplan Meier 评估
匹格列酮 主要终点 安慰剂 危险度 降低(%) 21.0 23.5 10 0.095 (总体死亡率，心血管事件, 心血管手术治疗) 重要的次要终点 (死亡率, MI, 中风) 12.3 14.5 16 0.027 p
TT2 提供生活方式和教育方面的支持，并给予剂量滴定治疗， 使糖尿病患者能够达到DCCT方法校正后的糖化血红蛋白 （HbA1c）＜6.5%（这一目标是可行而且是患者所期待 的），或者更低的水平。
血糖控制目标

标准治疗
TT1 建议糖尿病患者应维持DCCT方法校正后的糖化血红蛋白 （HbA1c）＜6.5%，这可将并发症发生的风险降到最低。

刺激胰岛分泌 (促胰岛素分泌剂)
– 磺脲类
• 如格列齐特
– 速效胰岛素促分泌素

提高胰岛素敏感性
– PPAR- 类似物 (噻唑烷二酮类)
• 比如罗格列酮

抑制肠葡萄糖转运
– -葡萄糖苷酶抑制剂/二甲双胍
• 阿卡波糖
口服降糖药物

标准治疗
OA1 当单纯生活方式干预不能维持血糖在目标水平时开 始口服降糖药物水平（参考血糖控制目标）。
基于 Rohlfing et al, Diabetes Care, 2002
口服降糖药物

标准治疗
OA1 当单纯生活方式干预不能维持血糖在目标水平时开始口 服降糖药物水平（参考血糖控制目标）在整个药物使用期 间仍需坚持生活方式干预。
2型糖尿病 – 降糖治疗

抑制肝葡萄糖合成
– 双胍类
• 二甲双胍
阿卡波糖： 一项3年与安慰剂比较的双盲试验
基线治疗：饮食控制 意向治疗 100 与安慰剂比较的HbA1c变化率(%) 0 -0.2 -0.4 -0.6 -0.8 -0.61 -0.20 -0.21 (n = 115) 坚持治疗 (n = 49) 基线治疗：磺脲类药物治疗 意向治疗 (n = 193) 坚持治疗 (n = 89)
2型糖尿病全球指南
指南内容可在下面网址找到 :
什么是国际糖尿病联合会 (IDF)?

IDF是全球糖尿病患者的代言人
– IDF 是150多个国家的190余个糖尿病学会与社团的联盟

IDF与WHO及其它全球性组织有密切联系 活动包括研讨会，糖尿病之声，指南，IDF文集，世界糖 尿病日等多项活动 IDF西太平洋区有其自己的活动
基本治疗
TTM1 基本治疗的血糖控制目标与标准治疗的要求相同，但检测手段仅
仅基于血浆血糖的测定。
UKPDS研究终点与HbA1c 的关系
80 发生率 (1000-患者-年 -1 95% CI) 微血管病变终点 60
40
20
பைடு நூலகம்
0 5.0 7.0 9.0 HbA1C (%) 11.0
UKPDS研究终点与HbA1c 的关系
全面治疗

全面治疗的原则与标准治疗相同，二甲双胍仍然 是一线治疗的最佳选择。
是什么奠定了二甲双胍（格华止）在 口服降糖治疗中的基石地位？
除少数有禁忌症或者不能耐受的情况外
1、患者应一开始就使用二甲双胍治疗
2、联合治疗的方案都应包括二甲双胍
二甲双胍（格华止）的核心益处

唯一有充分证据证明大血管保护作用
IDF全球指南方案设计

目的：
– 建立一个国际通用的标准循证医学指南
治疗水平的分级
1. 标准治疗 2. 基本治疗
3. 全面治疗
基本治疗
标准治疗
全面治疗
治疗水平的分级

标准治疗
– 基于当前循证医学证据和费用/效益比，适用于医疗服务发 展良好和医疗保健系统具有一定基础的国家或地区
应该适用于所有糖尿病患者 达到这一治疗水平的目标应该是所有健全的医疗体系 的目标
LSM1 生活方式治疗的原则同标准治疗。 LSM2 提供基本的饮食指南（健康食物选择），改善患者的血 糖控制。 LSM3 提供减少能量摄入的建议（适当的碳水化合物、脂肪和 酒精饮食建议）。 LSM4 在诊断不久即从受过营养治疗训练的人那里获得营养方 面的咨询，在需要时进行评估，必要时可以增加评估的 频度。 LSM5 建议和鼓励患者参加常规的体育锻炼。
80 发生率 (1000-患者-年 -1 95% CI) 微血管病变终点 60 心肌梗死
40
20
0 5.0 7.0 9.0 HbA1C (%) 11.0 5.0 11.0 7.0 9.0 HbA1C (%) 11.0
血糖控制目标

标准治疗
TT1 建议糖尿病患者应维持DCCT方法校正后的糖化血红蛋白 （HbA1c）＜6.5%，这可将并发症发生的风险降到最低。
为达到最佳治疗目标 甚至应用那些循证医学证据还不是很充分的昂贵治疗 手段和新兴技术
如何使用全球指南
1.评价当地的医疗水平相对应的治疗级别
2.确定需要哪些医疗资源来改善医疗水平
3.尽可能的进一步提高医疗水平
低于基本治疗
基本治疗 标准治疗
2型糖尿病全球指南
生活方式干预
改变生活方式

标准治疗 LS1 建议2型糖尿病患者进行生活方式的调整，通过改变饮食习惯和 锻炼习惯，可以有效控制多种危险因素。 LS2 在诊断当时或不久就与一位饮食学家（营养学家）或者其他受过 饮食方面训练的医疗专业人员取得联系，通过2－3次以个体或团 队形式的随访获得一个最初的咨询意见。 LS3 继续提供建议，并常规性每年进行一次咨询，当改变药物治疗的 时候，如果有必要或需要可增加咨询频率。 LS4 根据每个人具体需要，代谢参数和文化来提供个体化的饮食建议。 LS5 建议给予低糖，低脂饮食并控制饮酒。 LS6 需要的时候将药物治疗列入个体化生活方式的选择中。
– UKPDS

唯一可以降低体重
极佳的费用/效益
UKPDS 34:二甲双胍（格华止），唯一有充分证
据证明具有大血管保护作用
二甲双胍 危险变化 p值 糖尿病相关终点事件 糖尿病相关死亡 全因死亡 心肌梗死 32% 42% 36% 39% 0.0023 0.017 0.011 0.01
磺脲类/胰岛素 危险变化 p值 7% 20% 8% 21% NS NS NS NS
保守治疗策略 100
增加非强化药物治疗 患者 (%)
80 60 40 20 0 2 4 6 8 从随机化开始的时间 (年)
UKPDS group, Lancet, 1998
单独饮食控制
10
12
2型糖尿病全球指南
口服降糖药
口服降糖药

血糖控制的目标
降糖药物的选择
降糖药物的应用 [与胰岛素的联合治疗]