门、急诊病历质量监控、评价制度

门、急诊病历质量监控、评价制度
1、门诊病历书写内容及要求
（1）门诊病案首页患者姓名、性别、年龄、婚否、工作单位、职务、住址、初诊科别、民族、出生地、身份证号由门诊医师填写。

（2）病历付页首诊科室填写患者姓名、页数、病历号、诊疗日期等。

（3）主诉：简洁、明了。

（4）首诊患者现病史及相关既往史要求突出重点和特点。

复诊患者亦要有简单病史和主要的体格检查：由他人代述亦要有简单病史。

有药物过敏史者由发现科室在门诊病历首页显著位置标明。

（5）体格检查：与本次疾病有关部位的体征不得漏项(重要的阳性和阴性体征)。

（6）诊断：明确诊断要写出诊断全称、临床病理分型、临床分期。

不明确的诊断要写出待查，在待查后面要写出临床上首先考虑的可能诊断。

（7）辅助检查：开出的各种检查项目依次记载。

（8）处置意见：各项检查和治疗；写清药物名称、剂量、用量、用法；休假及复诊时间。

收住院者病历中要体现住院指征、住院目的及向家属交待病情情况。

（9）医师签字清楚易认，实习医师需有上级医师签字。

（10）门诊部每周抽查十份病历，按门诊病历各项要求抽查。

2、急诊病历书写内容及要求
（l）急诊首诊病历：姓名、性别、年龄、职业、单位、住址、邮编、电话、医疗保险类别、就诊时间(年、月、日、时)，一般情况：神志、血压、脉搏、呼吸、体温、体态，由分诊护士填写并签字。

（2）病史资料、病史申诉人、时间由医师填写清楚。

（3）主诉要简洁、明了，现病史要突出重点和特点，主要部位重要的阳性及阴性体征不得遗漏，既往史、药物过敏史不得遗漏。

（4）初步诊断：明确诊断的要写出诊断全称、合并症。

诊断不明确要写待查，待查下要写出临床首先考虑的可能诊断。

（5）检查：医师开出的各种检查项目要记载清楚，医技科室的各种检查报告单，应以就诊日期为序，整齐的粘贴在专用的化验报告粘贴单上，要记录姓名、病历号。

（6）处置意见：写清药物名称、剂量、用量、用法及各项治疗。

交待复诊时间(三天门诊复查)及复诊科室，记录转归时间，填写损伤原因、部位、非损伤原因、疾病分类、转归不漏项。

（7）医师签字字迹要清楚易认，实习医师需有上级医师签字。

（8）监测记录：页数、病历号、姓名、性别、年龄、床号、日期(年、月、日、时)、病程记录、时间(年、月、日、时)、医嘱记录、医师签字。

（9）急重患者综合评价：病历号、姓名、性别、年龄、日期(年、月、日、时)，急重综合征、危重症分类不能缺项，写出诊断及合并诊断，评分标准，医师签字。

（10）会诊记录：病历号、姓名、性别、年龄、日期(年、月、日、时)。

请求科室要写简要的病史及会诊目的，医师签字。

会诊科室要写明科室、日期(年、月、日、时)、专科情况、诊疗意见、转归、会诊医师签字。

3、门、急诊病历处罚要求，发现以下问题均应与绩效挂钩。

（l）门诊病历付页及急诊各项记录的项目遗漏。

化验单遗漏项目。

（2）患者主诉、现病史无记载者。

（3）病历上末记录与疾病有关的阳性体征或阴性体征。

体检无记录。

病历未按格式书写。

未记录过敏史。

（4）处置意见简单。

（5）无诊断。

有诊断无相应病史。

诊断用代码。

待查后面无首先考虑的可能诊断。

（6）无医师签字。

（7）当日返回的化验单、心电图、各种超声检查报告单等未粘贴。

（8）家属代取药必须记录简单病史(注明代述病史)及诊断，无记录者签名。

（9）手术科室，手术同意书无患者或患者家属签字，项目填写不全，手术科室无病历记录。

（10）字迹潦草无法辩认、医师签字不清楚、病历涂改。

（11）病历单项否决。

（12）返修病历三周内完成，未返修者。