医学培训资料—结核病医院感染预防与控制

结核病医院感染预防与控制
孟桂云
新疆维吾尔自治区胸科医院
贴照片处（照片尺寸9.4×6.8cm ）
教师简介
1.中国防痨协会结核病临床专业分会护理专业委员会副主任委员
2.中华医学会结核病学分会结核病护理专业委员会副主任委员
3.全国结核病医院联盟护理工作组副主任委员
4.中国医疗保健国际交流促进会结核病防治分会第一届委员会护理学组副组长
5.新疆维吾尔自治区护理学会副理事长
6.新疆传染病、结核病护理专业委员会主任委员
孟桂云
主任护师
导读
在结核病的感染控制方面，学员们关注这几个环节，首先是病人，其次是医务人员，另外还有来访者。

每位医务工作者在为所有病人服务时都应该做到下面内容。

包括个人的防护用品，耐药菌的控制，消毒，废弃物的管理等，要建立一套完善的感染控制环境，来防治结核病的传播。

结核病的感染控制措施上主要包括以下三个环节，就是管理控制、环境或工程控制和个人的呼吸防护。

学习目标
了解医疗卫生机构的结核感染风险
掌握结核病医院感染预防与控制
熟悉医用防护口罩及适合性检验
内容概况
一、医疗卫生机构的结核感染风险
二、结核病医院感染预防与控制
三、医用防护口罩及适合性检验用防护口罩及适合性
第一节医疗卫生机构的结核感染风险
医疗卫生机构的结核感染风险
1.概念：是指易感人群在医疗卫生机构被结核分枝杆菌感染的可能性，主要与暴露和感染预防控制措施有关。

2.传播风险：医疗机构存在结核分枝杆菌传播的风险，传播风险的级别根据环境、职业群体、社区结核病的患病率、患者群体以及结核分枝杆菌感染控制措施的效力而定。

3.传播途径：结核分枝杆菌的传播与密切接触产生气溶胶的肺结核患者有关，易造成气溶胶产生的操作有:支气管镜检查，气管插管术、痰诱导术、其他呼吸系统手术、尸检、痰诱导以及诱发咳嗽的气溶胶治疗等。

容易造成结核分枝杆菌传播
候诊区人员密集，其中不排除有传染性结核病患者肺结核患者咳
嗽时可产生含
结核分枝杆菌
的飞沫核
候诊区布局不合理、通风不畅
医院候诊区存在风险
呼吸科门诊
就诊者中可
能有疑似结
核病患者
门诊布局不
合理、消毒
不到位
未采取有效
防护措施结核科门诊
结核病患者
和非结核病
患者未分开
门诊布局不
合理、通风
不良
防护不到位、
诊室患者多
急诊
急诊结核病患
者的抢救、急
诊处置时产生
气溶胶的操作、
急诊室人员密
集、通风不良、
未采取有效隔
离防护措施等
均能增加结核
感染的风险
门急诊存在风险
结核病区存在风险
结核病房是结核病患者聚集的区域，如果没有采取感染预防与控制措施或措施无效，则会造成医务人员及患者之间的交叉感染；
比如:患者在咳嗽及大声说笑时，容易产生带有结核分枝杆菌的飞沫核，污染环境；
对疑似的患者没有进行合理有效的早期隔离，不合理的床旁隔离也会导致交叉感染；
结核病区存在风险
如病房布局不合理、结构设施不符合传染病病房的要求、空气流通不畅、未采取有效的消毒隔离措施等都可引起结核分枝杆菌在患者与医务人员、患者与患者之间的传播。

1.传染性结核病患者于非传
染性结核病患者同住一室
2.耐药结核病患者与非耐药
结核病患者混住同一病房
3.耐药结核病患者与其他患
者在同一区域内活动
实验室存在风险
检验科的微生物室或结核实验室属于结核感染高危险区域，从事痰涂片和结核分枝杆菌培养的人员是结核病感染的高危人群。

结核分枝杆菌实验室是可能造成实验室工作人员感染的重要场所，实验室人员在处理患者痰标本、痰涂片、培养分离菌株、鉴定菌种、检测药物敏感性等过程中，有较高的几率暴露于高浓度带菌的环境。

其它诊疗环节
心电图室、B 超室、心肺功能检查室、放射科等科室，由于每天检查的患者较多，医务人员在室内工作时间较长，检查过程中无法通风和紫外线消毒等原因，容易受到结核杆菌的感染；
结核病专科医院的ICU :收治的患者多为危重患者，有创操作、气管吸痰、患者雾化等，和患者近距离接触等。

产生气溶胶的操作:
较易产生带菌气溶胶和飞沫核，使医务人员暴露于感染风险中；是肺结核感染的高风险环节。

气管插管、呼吸机辅助呼吸
心肺复苏、咽拭子采样
采用高速设备(手术中的钻、锯，病理检验中的离心等)操作
结核病患者手术、放射科介入治疗
支气管镜检查、吸痰、雾化排痰等
第二节结核病医院感染预防与控制
(一)结核感染控制的定义
是减少结核杆菌传播的特定方法与工作流程，是减少结核病在人群传播的多种措施的综合，其基础是早期快速诊断、治疗和对结核病患者的正确管理。

结核病感染控制的三道防线
第一道防线:管理和行政控制
--预防飞沫核的产生
•通过有效地执行感染控制计划和制度，采取正确的工作流程和操作来降低暴露风险。

•第一级也是最重要的层级，应该最优先实施•机构感控计划应明确管理控制措施的各项内容
管理和行政控制的内容
患者方面
•筛选、隔离、咳嗽礼仪、缩短停留时间—至关重要的活动
医务工作者方面
•为医疗卫生工作者提供预防和保健服务
管理和行政控制的“国际标准”（ISTC ）I:识别有结核病症状的人群（分诊）
S:隔离传染性患者
T:缩短在医疗机构的停留时间（也要保证有效的治疗）
C:咳嗽的礼仪（包括患者佩戴口罩）
I 识别有结核病症状的人群（分诊）
早发现、早分开
•通过筛选、分诊快速发现肺结核可疑症状者、疑似或确诊结核病患者，采取措施减少传播
•分诊的具体要求参见《医疗机构传染病预检分诊管理办法》和《结核病防治管理办法》
•注意：医疗机构内尚未被发现、尚未确诊
的传染性结核病患者是最危险的结核传播
人群！
S 隔离传染性患者
早分开，早隔离
医院：将以下就诊者/患者在各个环节分开
√肺结核可疑症状者和非可疑症状者
√结核病患者与非结核病患者
√传染性肺结核患者与非传染性结核病患者
√普通结核病患者与耐多药结核病患者
院外：
√对传染性结核患者开展宣教，使其尽量减少外出和搭乘公共交通工具
肺结核可疑症状者/结核病患者的门诊管理
1.预检分诊制度---(建立健全）
2.结核病门诊自成一区，单独出入口，或在门
诊区以外地方单独建立（有条件）;
3.候诊室通风良好，候诊区设标牌，提醒患者
“咳嗽时请掩住口鼻”，提供纸巾或口罩等。

4.肺结核患者与其他普通患者的候诊室应分开，
尤其与免疫功能低下的患者（例如HIV感染者）
或者儿童患者，安排这些患者优先诊治。

5.就诊室每次为一人检查，防止交叉感染。

结核病患者的病房隔离要求
1.应严格遵守服务流程和三区的管理，各区之间界线清楚，标识明显；
2.不同阶段的肺结核患者应分室安置，同一类型的结核病患者可安置于一室，但病房中两病床之间距离不少于1.1米；
3.隔离病房应设单独通往室外的通道或阳台；
4.病房内应有良好的通风设备，如果通风情况不充分，
应辅助以紫外线杀菌装置，不能使用中央空调进行通风
换气；
5.医疗废弃物处理应按照《医疗废弃物管理条例》执行；
结核病患者的住院管理
隔离病房
1.尽早做涂片检查，缩短检查时间，一旦确诊，尽早治疗；
2.优先安排隔离病房的患者进行检查；
3.患者佩戴外科口罩，医务人员佩戴医用防护口罩；
4.咳嗽、打喷嚏时应遮住口鼻；
5.建立严格的陪护和探视制度，减少探视人员探视；
特殊情况需要探视应佩戴医用防护口罩
结核病患者的住院管理
6.除非情况紧急，隔离病房的患者在传染期最好不予手术治疗；
7.健康宣教:指导患者咳嗽、打喷嚏时应遮住口鼻，痰液吐入专用痰缸，不随地吐痰，养成良好的卫生习惯；
8.指导患者进行早期、联合、适量、规律、全程的治疗，是减少结核病传播，切断传播途径的重要手段。

T 缩短在医疗机构的停留时间
1.快速优先就诊---流程管理
2.接诊医生及时检查和评估
3.痰标本检查及时送检，24小时内反馈结果
4.如非结核定点医疗机构，对疑似结核或确诊患者及时转诊--集中管理
5.为复查/取药的结核患者提供单独、快速的诊疗通道。

C 咳嗽的礼仪
1、指导患者咳嗽、打喷嚏时避免正对他人；
2、咳嗽时用手帕或纸巾、衣袖遮盖口鼻，并将带有痰液的手帕或纸巾进行焚烧或深埋处理，佩戴外科口罩；
3、痰液吐入专用痰缸或使用
带盖的痰盂等。

为医疗卫生工作者提供预防和保健服务
世卫结核感控策略提出的建议：
• 入职体检时加入结核感染检测
• 入职后定期检测结核感染
• 定期筛查结核病
• 提供HIV检测
• 提供结核感染和结核病治疗
第二道防线:环境和工程控制
--减少环境中飞沫核浓度
主要是指对建筑布局进行合理设计，对受到或可能受到结核分枝杆菌污染的环境进行处理，以达到降低空气中可吸入感染性飞沫核的浓度。

稀释和移除被污染的空气
在传染源头控制环境
控制气流流向（从清洁到污染，不可逆流）
常用的环境和工程控制措施
(1)通风(三种基本方式):自然通风、机械通风、混合式通风(自然+机械)
(2)紫外线照射杀菌(UVGI)
(3)高效空气过滤(HEPA)
(4)化学消毒
自然通风
自然通风：通过打开门窗，实现整体通风,借助外界的自然风形成室内的气体流动
优点:经济、方便
缺点:不能准确掌握通风量和控制气流方向
机械通风
工作原理:通过安装通风设备，利用风机、排风扇等运转产生的动力，使空气流动。

包括整体通风和局部排风；借助通风设备；
优点:可以掌握或控制通风量和气流方向
缺点:易受房屋建筑构造等条件的限制，消耗能源
如何利用气流流向保护医务人员？
•干净空气进入, 污染的空气流出(清洁区到非清洁区)•使空气从医务工作者流向患者或可疑者
•具有或可能具有传染性的患者靠近排气口
病人和员工的有效隔离
紫外线照射杀菌(UVGI)
两种不同的装置：
◆紫外线杀菌灯（裸灯）
◆上层空间的ＵＶＧＩ装置
我国紫外线消毒的相关标准
《紫外线杀菌灯》GB 19258-2012《医院消毒卫生标准》GB 15982-2012
《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012
《医院空气净化管理规范》WS/T368—2012
结核病患者痰液的管理
●感染控制的第三道防线-抵御结核杆
菌的最后一道防线
●是管理控制、环境控制的有益补充
●
在管理控制、环境控制仍不能有效
降低飞沫核浓度的情况下，通过采
取有效的呼吸防护措施降低特定人群受感染的风险。

第三道防线:个人呼吸防护--避免吸入飞沫核
医用口罩相关规范、标准
口罩的种类和作用
口罩的种类：
普通口罩，外科口罩，医用防护口罩
诊疗活动类别口罩类别一般诊疗活动普通医用口罩(适用于佩戴者在不存在体
液和喷溅风险的普通医疗环境下的卫生护
理）。

各类手术活动医用外科口罩(适用于医务人员或相关人员的基本防护，以及在有创操作过程中阻止血液、体液和飞溅物传播的防护）各类无菌操作进行体腔穿刺操作护理免疫功能低下者接触空气传播传染病患者医用防护口罩(N95口罩）适用于医务人员和相关工作人员对经空气传播的呼吸道传染
病（如禽流感等）的防护，防护等级高接触飞沫传播传染病患者不同种类口罩的使用
第三节医用防护口罩及适合性检验
医用防护口罩的适合性检验
是检验防护口罩对具体使用者脸型适配性的唯一方法。

对于测试不合格有侧漏的口罩，及时更换不同型号口罩，重新做适合性检验，直到符合标准。

现场演示(定性检验)
医用防护口罩正压及负压测试
•正压检查:以双手轻按口罩，然后刻意呼气，空气不应从口罩边缘泄露。

•负压检查:以双手轻按口罩，然后刻意吸气，口罩中央应稍凹陷。

•如有空气泄露请调整鼻尖和头带位置至不再泄露为止。

特别说明!!!
• 不能在医用防护口罩和脸之间垫任何东西，包括纱布、纸巾、外科口罩、纱布口罩……破坏密合性！
• 使用中口罩受到血液、体液污染时，需要及时更换• 如发现口罩漏气，应该调节口罩的位置、鼻夹或拉紧皮带。

重复检查、调整，直到医用防护口罩达到密闭状态。

维护、保存、废弃-注意事项
小心保管您的医用防护口罩：
--不能清洗，不能消毒，因为会破坏口罩的材料和/或结构--存放在清洁和干燥的地方
--每次使用前都要检查是否变形、破损
--如果您觉得口罩的防护功能已经出现问题，请停止使用。