常见异常赔案的认定与处理

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除
前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保保险事 故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
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异常赔案常见情形及处理 构成如实告知义务的违反须同具备以下两个要件：
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异常赔案常见情形及处理
案例一：被保险人陈**，2009年5月16日在我司投保金泰人生（C款）终身寿险、附加 金泰人生重大疾病保险，年缴保费3540元。2011年3月29被保险人因胸腺恶性肿瘤在韶
关市新丰县第一人民医院身故。经查，获悉到的有效调查信息如下： 2009年7月16日被
保险人因“胸闷、气促半年”入住新丰县人民医院进行化疗，在查阅病历资料时发现一 份2009年4月27日在广东医学院附属医院的CT会诊报告，诊断为：恶性胸腺瘤。 案件焦点：投保前已确诊为恶性胸腺瘤，目前该案仍在进一步核实中，如投保时我司无
1、在主观上，投保人应有过错，即存在故意或者重大过失。
2、在客观上，投保人有未如实告知的事实，该事实属于重要 事实而且足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率。 实践中，当事人双方经常对某种情况是否为重要事实产生 分歧，通常认为，保险人在投保单和风险询问表中列明并
要求投保人逐项填写的事项，均视为重要事实。
致的理赔不能
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投保时因未履行如实告知义务而导致的理赔不能
《保险法》第十六条：
订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保 或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成 立之日超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的 责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险人事故，不承担赔偿或者 给付保险金的责任，并不退还保险费。
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案例三：何某于2010年01月09日在我司投保金泰人生3份、附加安心住院费 用医疗保险，2010年12月14日在深圳龙岗区人民医院门诊检查患有胆结石，未 行进一步治疗，2011年01月09日附加安心住院费用医疗保险续保，但未进行健 康告知，2011年02月07日何某病情加重，再次到该医院住院进行手术治疗， 2011年3月21日到我司申请理赔。 案件焦点：附加险续保是否需要告知 。 处理：主险合同维持有效，此次理赔拒付处理。
对于投保人投保时的不如实告知事项是否存有故意或者重大过失因为此两种情况取决于投保人投保时的主观意识因此具有不可感知性在实践中只能通过所掌握的证据予以认定如有被保险人投保前就诊的直接证据诊断明确而且病情较为重大可认定为故意不如实告知但不如实告知的内容如仅为某些疾病的症状无直接证据则一般认定为过失不如实告知较为妥当
问题，则果：拒赔、解除合同并不退还保险费。
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案例二：被保险人艾**，2010年6月30日在我司投保金泰人生（C款）终身寿险、附加 金泰人生重大疾病和附加安心住院费用医疗保险。2010年11月2被保险人因混合性结缔 组织病到花都区人民医院治疗。经查，获悉到的有效调查信息如下： 2005年8月1日被 保险人因“腰椎间盘突出症”入住花都区狮岭医院；2010年11月2日的住院病历示：被 保险人2年前出现四肢关节疼痛，曾在广州、湖南等多家医院门诊就诊，诊断为系统性 红斑狼疮，今入院进一步治疗，未查及其他有效信息。 案件焦点：无被保险人投保前患混合性结缔组织病直接证据 。
常见异常赔案的认定与处理
广州本部营运部——理赔 2011年4月
常见的异常赔案 异常赔案的分类： 1、保险事故的发生不 在保险期间内 2、事故不在保险合同 的责任范围之内 3、因不如实告知而导
异常赔案的处理方法：
1、不予受理 2、单纯的拒付 3、拒付、解约并不退还 保费 4、拒付、解约但退还保 险费 5、和解赔付 6、通融赔付
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异常赔案常见情形及处理 健康险续保时未进行健康告知
自动续保特约：对照上一期投保人的告知事项，若被
保险人健康、职业、参加当地公费医疗保险等状况发生变 化的，投保人应在上一年保险期间届满前以书面形式告知 保险人。若投保人未作书面告知的，由投保人承担未如实 告知的相应法律后果。
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处理结果：拒赔、解除合同并全额退还保险费。
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异常赔案常见情形及处理
• 分析：对于投保人投保时的不如实告知事项是否存有故意或者重大过失，因为 此两种情况取决于投保人投保时的主观意识，因此具有不可感知性，在实践中， 只能通过所掌握的证据予以认定，如有被保险人投保前就诊的直接证据，诊断 明确，而且病情较为重大，可认定为故意不如实告知，但不如实告知的内容如 仅为某些疾病的症状，无直接证据，则一般认定为过失不如实告知较为妥当。 • 当然，在实践中如何认定也不可一概而论，还要结合具体的情况来予以认定， 要懂得灵活、变通处理问题。