2019NCCN指南更新解读-肺癌
2024肺癌NCCN指南解读
2024肺癌NCCN指南解读前言肺癌诊断临床表现肺癌的临床表现多样，常见的症状包括咳嗽、痰中带血、呼吸困难、胸痛等。
部分患者可出现全身症状，如体重下降、乏力、食欲不振等。
诊断方法1. 影像学检查：胸部CT扫描是诊断肺癌的重要手段，可以显示肿瘤的大小、位置和侵犯范围。
此外，PET-CT、MRI等检查也可用于肺癌的诊断。
2. 组织学检查：通过支气管镜或经皮穿刺取得肿瘤组织，进行病理学检查，确定肺癌的类型和分化程度。
3. 分子生物学检查：检测肿瘤组织的基因突变和表达情况，指导临床治疗。
4. 功能性检查：如肺功能检查、血气分析等，评估患者的肺功能和病情严重程度。
肺癌风险评估危险因素1. 吸烟：吸烟是肺癌最常见的危险因素，吸烟量、吸烟年限和戒烟年龄均与肺癌风险密切相关。
2. 环境暴露：长期暴露于石棉、煤焦油、石油产品等有害物质，会增加肺癌风险。
3. 遗传因素：某些遗传基因突变可能导致肺癌风险增加。
4. 肺部疾病：如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺结核等，可能增加肺癌风险。
风险评估工具1. 美国国立癌症研究所（NCI）肺癌风险评估工具：根据年龄、性别、吸烟史、家族史等因素，评估肺癌风险。
2. 国际肺癌研究协会（ILCA）肺癌风险评估模型：结合遗传、环境和生活方式等因素，预测肺癌风险。
肺癌治疗策略非小细胞肺癌（NSCLC）1. 手术治疗：对于早期NSCLC患者，手术切除是首选治疗方法。
术前术后辅助化疗、放疗可提高疗效。
2. 放射治疗：对于不能手术切除的局部晚期NSCLC患者，放射治疗联合化疗或靶向治疗可提高生存率。
3. 化学治疗：对于晚期NSCLC患者，化疗、靶向治疗和免疫治疗等综合治疗方案可提高生活质量，延长生存期。
4. 靶向治疗：针对特定基因突变的肺癌患者，靶向治疗药物如EGFR抑制剂、ALK抑制剂等，具有较好的疗效。
5. 免疫治疗：针对程序性死亡蛋白1（PD-1）或程序性死亡配体1（PD-L1）表达阳性的NSCLC患者，免疫治疗可作为一种新的治疗手段。
NCCN临床实践指南非小细胞肺癌
NCCN临床实践指南非小细胞肺癌NCCN（国家综合癌症网络）是一个由美国30多家顶级癌症中心共同组成的组织，旨在制定和推广癌症治疗的临床实践指南。
其中，非小细胞肺癌（NSCLC）是最常见的肺癌类型之一，也是全球最常见的癌症之一、NCCN为NSCLC的治疗制定了详细的临床实践指南，以帮助医生和患者做出更好的治疗决策。
一、疾病的分期与诊断：根据NCCN指南，NSCLC的分期与诊断应该包括病理诊断、疾病分期和生物学特征评估。
病理诊断通常通过活检或外科手术获得，可以确定肿瘤类型、组织学亚型和分化程度等信息。
疾病分期则根据医学影像学、病理学和临床信息来确定，一般采用国际TNM分期系统。
二、初始治疗：对于早期的NSCLC，根据病理分期来选择合适的治疗方法。
对于手术可行的患者，外科手术是首选治疗方法。
对于中晚期的患者，根据个体化的治疗计划，可能采用手术切除、放疗、化疗、免疫疗法或靶向治疗等方法。
三、靶向治疗：靶向治疗是一种新兴的治疗策略，可以针对肿瘤细胞中的特定致癌基因进行干预。
对于NSCLC中EGFR突变阳性的患者，靶向药物如吉非替尼（Gefitinib）、厄洛替尼（Erlotinib）和阿法替尼（Afatinib）等可以作为一线治疗。
此外，ALK融合阳性NSCLC患者可使用克唑替尼（Crizotinib）等ALK抑制剂进行治疗。
四、免疫疗法：免疫疗法是一种通过增强机体免疫系统来抑制癌症发展的治疗方法。
针对NSCLC的免疫疗法主要包括PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂。
这些药物可以阻断抑制机体免疫细胞活性的分子，从而增强机体对肿瘤的攻击能力。
根据NCCN指南，免疫疗法可以作为一线和二线治疗选择。
五、辅助治疗与康复：对于手术后的患者，辅助治疗可以帮助减少复发风险。
常见的辅助治疗方法包括放疗、化疗和靶向治疗。
此外，康复和支持治疗也是NSCLC患者治疗过程中的重要组成部分，包括疼痛缓解、营养支持、心理护理等。
六、复发与转移的治疗：对于复发和转移的NSCLC患者，其治疗方法与初治相似，可以采用放疗、化疗、靶向治疗、免疫疗法等手段。
NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2024更新解读
NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2024更新解读
一、引言
随着时间的推移，肿瘤患者的病情越来越复杂，治疗方案也日益多样化，由于病情的复杂性，合理的治疗规划对患者的病情是非常重要的。
2024年，NCCN发布了最新的NCCN非小细胞肺癌临床实践指南，指南为患者和医生提供了最新的针对非小细胞肺癌的治疗指南。
二、NCCN非小细胞肺癌临床实践指南的内容
1.临床实践指南的结构
（1）介绍：介绍该指南的发布背景及其使用方法；
（2）疾病：详细介绍肺癌的诊断及分期；
（3）一般管理：讨论非小细胞肺癌的治疗模式；
（4）经典治疗：介绍肺癌手术和放疗治疗；
（5）免疫治疗：介绍经典及联合免疫治疗方案；
（6）血液净化：提供血液净化作为辅助治疗；
（7）癌症诊断和治疗材料：介绍诊断和治疗用材料的合理使用和安全措施；
2.指南的新增特性
本次更新共添加了8个新特性：
（1）雷射治疗的建议；
（2）肺癌小细胞肿瘤的治疗建议；
（3）肺癌转移性腹膜炎的治疗建议；。
小细胞肺癌nccn指南
监测肿瘤标志物、血常规、肝肾功能等生化指标 ，评估治疗效果和病情进展。
2023
PART 05
NCCN指南中的小细胞肺 癌临床试验
REPORTING
临床试验的重要性
推动医学进步
通过临床试验，科学家们可以评估新药物、新疗法和新技术在小 细胞肺癌治疗中的效果，从而推动医学进步。
改善患者生存率
小细胞肺癌可分为局限期和广泛 期，其预后和治疗方案因分期而 异。
流行病学
01
02
03
发病率
小细胞肺癌的发病率在肺 癌中相对较低，但恶性程 度高，进展迅速。
死亡率
小细胞肺癌的死亡率较高 ，预后较差。
地域差异
小细胞肺癌的发病率和死 亡率存在地域差异，可能 与环境因素、生活习惯等 有关。
病因和风险因素
通过临床试验，医生可以了解最有效的治疗方案，从而改善患者的 生存率和生活质量。
促进个性化治疗
临床试验有助于实现个体化治疗，根据患者的具体情况制定最佳治 疗方案。
临床试验类型与设计
早期临床试验
晚期临床试验
早期临床试验主要评估新药或疗法的初步 效果和安全性。
晚期临床试验旨在评估新药或疗法在更大 规模人群中的疗效和安全性，以获得批准 上市。
研究目的
了解临床试验的目的、治疗方案、研究期限和可 能的受益与风险，以便做出明智的决策。
3
研究人员资质
确保进行临床试验的研究人员具备相关资质和经 验，以保证试验的科学性和安全性。
2023
PART 06
NCCN指南的更新与未来 发展
REPORTING
NCCN指南的更新机制
定期更新
01
NCCN指南由专家团队定期更新，以确保其与最新医学研究进
非小细胞肺癌NCCN指南更新
转移性非小细胞肺
05
癌治疗指南更新
个体化治疗策略
01
根据患者基因突变类型和病理类型，制定个体化的治疗方案。
02
考虑患者的年龄、身体状况和意愿，制定合适的治疗计划。
针对不同转移部位，采取局部治疗和全身治疗相结合的方法。
03
靶向治疗与免疫治疗
靶向治疗
针对特定基因突变或蛋白质的药物，如EGFR、 ALK和ROS1等靶点的抑制剂。
免疫治疗
利用免疫系统攻击肿瘤细胞的方法，如PD1/PD-L1抑制剂。
联合治疗
靶向治疗与免疫治疗联合应用，以提高治疗效果。
药物治疗进展与临床试验
新型药物的研发和临床试验，如针对罕见突变类 型的新型药物。
已有药物的优化和改进，以提高疗效和减少副作 用。
临床试验的开展，为未来治疗提供更多选择和依 据。
06
诊断
通过胸部X光、CT、MRI等影像学检 查和病理活检可确诊NSCLC。
NCCN指南更新概览
02
更新背景与目的
适应肺癌治疗的新进展
随着肺癌治疗技术的不断进步，NCCN指南的更新旨在提供最新的治疗建议和 方案，以改善肺癌患者的生存和生活质量。
提高肺癌治疗的规范性
通过更新指南，推动肺癌治疗的标准化和规范化，确保患者在接受治疗时能够 获得最佳的医疗方案。
分类
根据组织学特征，NSCLC可分为腺癌 、鳞状细胞癌、大细胞癌等不同类型 。
病因与风险因素
病因
吸烟是NSCLC的主要病因，约80%的肺癌与吸烟有关。
风险因素
长期接触有害化学物质、家族遗传、慢性肺部疾病等也是NSCLC发病的高危因素。
症状与诊断
症状
早期NSCLC症状不明显，常见症状 包括咳嗽、呼吸困难、胸痛等。
NCCN 非小细胞肺癌指南解读74页PPT
化
不化疗观察
New Engl J Med 2019; 350:351-60
含铂术后辅助化疗和术后观察在IA-IIIA期 NSCLC中的对照研究 (IALT)
总生存率 (%)
100 80
60 40
20
0 0
含铂术后辅助化疗
p<0.03
术后观察
4% 获益
1
2
3
4
5
年
辅助化疗中位7. 5 年的随访结果
非小细胞肺癌新辅助化疗的III期临床研究
研究
病例数
Mattson et al
134
140
French trial -
Depierre et al
176
(Stage IB-IIIA) 179
S9900
180
174
给药方案
泰索帝+局部治疗 局部治疗
MIP+手术+/- RT 手术+/- RT
紫杉醇+ 卡铂+手术 手术
随
N=1867
• I期-III期
机
• 完全手术切除<60天
DDP 80 mg/m2 每3周 4 或者 DDP 100 mg/m2 每4周 3-4 或者 DDP 120 mg/m2 每4周 3
加
VP-16 100 mg/m2 3 天 或 长春瑞滨 30 mg/m2 每周 或 长春花碱 4 mg/m2 每周 或 长春地辛 3 mg/m2 每周
杉醇+卡铂、多西他赛+卡铂、多西他赛+健择
NSCLC的术后辅助化疗
历史、现状
1990 - 2000 许多 III 期随机临床研究的结果都是阴性 2019: NSCLC 合作组织的Meta-分析
NCCN成人癌痛指南-2019更新
后续剂量
剂量增加 50%-100%
重复相 同剂量 最初24小时按 照 当前有效剂 量按需给药
疼痛未缓 解或加重
疼痛缓解但 未充分控制
疼痛改善并 充分控制
剂量增加 50%-100%
重复相 同剂量 最初24小时按 照 当前有效剂 量按需给药
Adult Cancer Pain.Version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)
特定情况，中、重度疼痛管理还需要辅助镇痛 以改善患者的预后
治疗目标
每次就诊时再次评 估患者对舒适度、 功能、安全性需求 的期望目标
达到 未达到
• 继续常规随访 • 重新评估阿片类药物需求
剂量，并酌情降低 新增
•见一般筛查和评估（PAIN-2） •考虑专业疼痛管理咨询 •考虑介入策略（PAIN-M）或 其他治疗 •考虑姑息治疗咨询（见NCCN 姑息治疗指南）
每次后续随访时重新筛查
预期会出现 疼痛的事件 或操作
见临床操作相关的疼 痛与焦虑（PAIN-B）
与肿瘤急症 无关的疼痛
阿片类初 始使用者
阿片类药物 耐受的患者
见未使用过阿片类药物患 者的疼痛处理（PAIN3）
见阿片类药物耐受患者的疼 痛处理
与肿瘤急症相关的疼 痛： • 骨折或沉重骨骨折
先兆 • 与感染相关的疼痛 • 伴神经损伤的神经
类药物的安全使用 让患者参与制定治疗计划，并设定现实的期望和可衡量的目标（新增）
※ 考虑“病痛”对患者及其家庭造成的多方面影响，强调人文关怀
Adult Cancer Pain.Version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)
肺癌诊治指南及肺癌NCCN指南解读
肺癌的诊治指南
• 肺癌的诊断
• 肺癌的临床诊断 • 肺癌的组织病理学诊断 • 肺癌的病期诊断
• 小细胞肺癌的病期诊断 • 非小细胞肺癌的病期诊断
• 肺癌的治疗
• 小细胞肺癌的治疗方法和原则 • 非小细胞肺癌的治疗方法和原则
肺癌的诊断---临床诊断
•病史采集和完整体检
• 神经肌肉系统
• 小脑皮质变性 • 周围神经病变 • 癌性肌病等
• 皮肤
• 皮肌炎 • 黑棘皮病等
• 骨骼系统 • 肺源性骨关节病（肺腺癌多见）
• 相应检查鉴别诊断
• 24h’17-羟皮质醇＞20mg • 24h’尿钠＞200mg • 血钙波动在增高的20%左右
• 尿5羟吲哚乙酸定性
肺癌的诊断---组织病理学诊断
（需要时） • 积液细胞血检查
肺癌的诊断---临床诊断
• 肺癌局部侵润扩展的临床表现（2）
• 声音嘶哑：喉返神经受侵 • 同侧膈肌麻痹：同侧膈神经受侵
• 肺癌疑诊检查
• 支气管镜检查，细胞 学检查
• 吞咽困难；食道受压 • 心包填塞，心律失常：心包心脏受侵 • 上腔静脉综合症：上纵隔淋巴结受侵
• 纵隔镜检查（需要时） 组织学检查，免疫组 化检查
• 肾：肾积水，血尿
• 腰椎穿刺
• 骨；
• ECT骨扫描，PET
• 脊柱转移：疼痛，截瘫，大小便失禁
• 肢体骨： 疼痛，骨折
肺癌的诊断---临床诊断
• 肺癌的副综合症（SCLC多见）
• 内分泌系统
• Cushing综合征 • 抗利尿激素分泌异常综合症 • 高钙血症（肺鳞癌多见） • 男性乳腺发育 • 类癌综合症
• WHO肺癌组织学分类及临床病理特征
中华医学会肺癌临床诊疗指南(2019版)》要点
中华医学会肺癌临床诊疗指南(2019版)》要点中华医学会肺癌临床诊疗指南（2019版）》要点原发性支气管肺癌简称肺癌，是我国及世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。
在我国，近年来肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势。
早期肺癌多无明显症状，临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期，致晚期肺癌整体5年生存率不高。
一、肺癌的筛查1.高危人群的选择：年龄55～74岁，吸烟量30包/年（如已戒烟，戒烟时间＜15年）的个体推荐参加低剂量CT （LDCT）肺癌筛查，或年龄45～70岁且有一项肺癌高危因素也可作为筛查的条件，包括吸烟史、职业致癌物质暴露（如石棉、电离辐射、二氧化硅等）、个人肿瘤史、直系亲属肺癌家族史、慢性肺部疾病史（如慢性阻塞性肺病、肺结核或肺纤维化）、有长期二手烟或环境油烟吸入史等（图１）。
不能耐受可能的肺癌切除手术或有严重影响生命的疾病个体不建议进行LDCT筛查。
2.筛查频率：建议筛查的距离时间为1年，距离时间跨越2年的筛查模式并不举荐。
年度筛查一般的，建议每1～2年连续筛查。
3.筛查的管理：建议直径≥5mm结节需承受进一步检查。
阳性结节的定义以下：（1）基线筛查：直径≥5mm非钙化肺结节或肿块，或发现气管和（或）支气管可疑病变定义为阳性。
（2）年度筛查：发现新的非钙化肺结节、肿块或气管和支气管病变，或原有肺结节增大或实性身分增长，则定义为阳性。
4.结节的临床管理步骤：二、肺癌的诊断（图４）一）罹患肺癌的危险因素推荐意见】：吸烟、环境污染、职业暴露、既往慢性肺部疾病（慢性阻塞性肺病、肺结核、肺纤维化）和家族肿瘤疾病史等均是罹患肺癌的危险因素。
1.吸烟：2.情形污染：3.职业暴露：4.肺癌家属史及既往肿瘤病史：5.年龄：6.其他：二）肺癌的临床施展阐发1.原发肿瘤表现推荐意见】：中央型肺癌可表现出相应的呼吸道症状，周围型肺癌早期常无呼吸道症状。
1）咳嗽、咳痰：2）咯血：3）喘鸣、胸闷、气急：4）体重降落、乏力、发烧：5）胸痛：6）声音嘶哑：7）吞咽困难：8）上腔静脉综合征：9）膈肌麻木：10）胸腔及心包积液：11）Pancoast综合征：2.远处转移施展阐发1）颅内转移：2）骨转移：3）肝转移：4）肾上腺转移：5）淋巴结转移：6）其他：3.其他表现1）高钙血症：2）抗利尿激素分泌异常综合征：3）异位库欣综合征：4）副肿瘤性神经综合征：5）血液系统异常：6）皮肤表现：三）肺癌的辅佐影像学检查推荐意见】：肺癌的诊治过程中，建议根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。
《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》解析
《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》解析随着美国国立综合癌症网络（NCCN）2011版《非小细胞肺癌（NSCLC）临床实践指南》（简称《指南》）的发布，中国专家组也在今年4月召开的第4届NCCN亚洲学术会议上对《指南》（中国版）进行了讨论和修订，两者连同我国卫生部近日推出的肺癌规范化诊治指南（简称《规范》）成为目前国内肺癌诊治的指导指南。
本文就英文版《指南》的更新内容及其与《指南》（中国版）和《规范》的异同作一简要介绍。
《指南》（英文版）更新内容肺癌预防新版《指南》指出，约85%~90%的肺癌是由直接或间接吸烟引起，长期吸烟易导致第二原发癌、治疗并发症、药物相互作用、其他吸烟相关疾病、生活质量下降及生存期缩短。
因此，新版《指南》加强了戒烟的推荐力度，将“建议戒烟”修订为“戒烟劝告、辅导以及药物治疗”。
预测和预后分子标志物继表皮生长因子受体（EGFR）、RNA核苷酸还原酶1（RRM1）、切除修复交叉互补组1 （ ERCC1）及KRAS后，EML4-ALK作为新的分子生物标志物越来越受到关注，新版《指南》也将其纳入。
在美国人群中，EML4-ALK融合基因的发生率为2%~7%，而在中国约为16%。
携带EML4-ALK融合基因的NSCLC患者对EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）耐药，而这两种突变的高发人群均为腺癌、不吸烟或轻度吸烟者，且这两种基因突变相互排斥。
因此，在上述高发人群中进行EML4-ALK突变的检测尤为重要。
但新版《指南》并未推荐标准的EML4-ALK突变检测方法。
目前，crizotinib是针对EML4-ALK的靶向治疗新药，其是ALK和生长因子受体蛋白（MET）的TKI，crizotinib对EML4-ALK突变型晚期NSCLC患者的疾病控制率可达90%。
该药目前尚处在临床试验阶段，其应用前景值得期待，EML4-ALK也有望成为继EGFR后另一种有明确疗效预测作用的分子标志物。
早期NSCLC治疗对于早期NSCLC（Ⅰ、Ⅱ期），根治性手术±辅助化疗仍是标准的治疗模式，新版《指南》并未过多改动，主要更新点有以下两方面。
2019肺癌NCCN指南更新要点
八
在克唑替尼发生症状性脑转移时，之前会建议继续 克唑替尼的治疗，并联合局部治疗（如SRS）。此 次指南中，考虑到艾乐替尼相比克唑替尼绝对的中 枢控制优势，在发生脑转后建议直接转换艾乐替尼。
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九
ROS1和BRAF V600检测价值地位提高与EGR/ALK相似， 在初治检测中也进行首要的常规检测，检测阳性的 也进行优先靶向治疗。但是对于靶药耐药后二线使 用免疫的价值并没有EGFR/ALK+less effective的 类似说法。
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总结
（1）靶向方面，新药奥希替尼、达克替尼、艾乐 替尼、布加替尼均有更新改动，新靶点ROS1、 HER2不断提高优先等级。
（2）免疫方面进展更多，III期维持、一线推荐、 TMB进入标志物行列都具有重要意义
（3）基因检测方面，血检推荐顺序的提前以及 TMB的新标志物的添加都代表NGS二代检测以及血 检的崛起，得到学术界的逐步认可。
朋友也应进行三方面的划分。
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4
三
晚期肺癌患者针对EGFR突变的一线治疗，有了两处 更新：
（1）在原本奥希替尼、吉非替尼、厄洛替尼、阿 法替尼的基础上又增添了二代TKI刚上市药物达克 替尼；
（2）一线五种靶药，在之前的指南推荐使用级别 中都为1类推荐，但此次指南在奥希替尼处进行了 优先（preferred）推荐。
（2）在PDL1≥50%的非鳞非小细胞肺癌患者中，除了 keytruda单药可以使用外，还推荐了pem+培美曲赛+顺铂 /卡铂方案以及贝伐单抗+阿特朱单抗+多西他赛+卡铂的方 案。相对应的维持治疗也有对应的方案。虽然联合化疗的方 案疗效更高，但是单药K药方案仍然是优先选择的。
2024肺癌NCCN指南解读
2024肺癌NCCN指南解读背景指南解读诊断根据NCCN指南，肺癌的诊断需要通过临床症状、影像学检查和组织学检查来确定。
常见的影像学检查包括X光、CT扫描和PET-CT扫描。
组织学检查可以通过活检或手术切除来获取肺癌组织样本，进一步确定病理类型和分期。
分期分期是确定肺癌的严重程度和预后的重要指标。
NCCN指南建议使用TNM分期系统来评估肺癌的分期。
TNM分期系统根据肿瘤的大小（T）、淋巴结转移（N）和远处转移（M）来确定肺癌的分期。
分期结果可以帮助医生选择合适的治疗方案。
治疗NCCN指南提供了针对不同分期和病理类型的肺癌的治疗建议。
对于早期非小细胞肺癌（NSCLC），手术切除是首选治疗方法。
对于晚期NSCLC，放化疗常常是主要治疗手段。
对于小细胞肺癌（SCLC），化疗通常是首选治疗方法。
此外，NCCN指南还强调了个体化治疗的重要性。
根据肿瘤的分子特征，选择靶向治疗和免疫治疗可能会取得更好的疗效。
对于EGFR突变阳性的NSCLC患者，靶向治疗药物可以提供更好的治疗效果。
随访和支持NCCN指南还提供了肺癌患者的随访和支持建议。
随访包括定期的影像学检查和临床复查，以便及时发现复发或转移。
此外，NCCN指南强调了患者心理支持的重要性，建议为患者提供心理咨询和支持服务。
结论2024年版的NCCN肺癌指南提供了最新的诊断和治疗建议，旨在帮助医生和患者制定最佳的治疗方案。
根据指南的建议，医生应根据患者的个体情况，选择适合的治疗方法，并密切随访和支持患者的康复过程。
NCCN指南：肺癌筛查(中文)
NCCN Guidelines Index Table of Contents Discussion
概述
肺癌是美国和全球癌症相关死亡的主要原因。1-5 2019 年，估计美国将发 生 142,670 例肺癌死亡（男性 76,650 例，女性 66,020 例），约占美国 所有癌症死亡的 24%。肺癌的 5 年生存率仅为 19%，部分原因是大多数患 者在初次诊断时已是晚期肺癌。7 这些事实——加上筛查在改善宫颈癌、 结肠癌和乳腺癌患者结局方面的成功——一直是研究开发一种有效的肺癌 筛查检测方法的动力。8-10 理想情况下，有效的筛查将导致更早地发现肺 癌（在患者出现症状之前和治疗更可能有效的时候），并将降低死亡率。 11 目前，当患者出现持续性咳嗽、疼痛和体重减轻等症状时，大多数肺癌 被临床诊断；不幸的是，具有这些症状的患者通常是晚期肺癌。肺癌的早 期发现是降低死亡率的重要机会。数据支持使用胸部低剂量 CT (LDCT) 来 筛查选择肺癌高危患者。11-15 不建议将胸部 x 线片用于肺癌筛查。 11,16,17
果的范围。结果局限于以下文章类型：临床试验，2 期；临床试验，3 期；
临床试验，4 期；指南；荟萃分析；随机对照试验；系统综述和验证研究。
在 NCCN 指南更新会议期间，NCCN 肺癌筛查小组选择用于审查的 PubMed 关键文章的数据，以及认为与这些指南相关并由 NCCN 肺癌筛查小组讨论 的其他来源的文章，均已纳入该版本的讨论部分（例如， 提前出版的电子出版物、会议摘要）。如果缺乏高水平证据，建议基于 NCCN 肺癌筛查小组对低水平证据和专家意见的审查。NCCN 指南开发和更 新的完整详情可参见.
NCCN成人癌痛指南2019.03(中文版)
NCCN成人癌痛指南2019.03NCCN成人癌痛指南3.2019版从2.2019版更新包括:MS-1讨论部分进行了更新，以反映算法中的变化。
NCCN成人癌痛指南2.2019版的更新包括:PAIN-E疼痛2 / 13阿片类药物与风险评估与缓解策略(REMS)第一颗子弹更新:“……2017年，美国共发生70237例药物过量死亡，其中涉及阿片类药物的死亡47,600例。
参见CDC药物过量死亡数据(2018年12月)。
PAIN- E 12 / 13、13/ 13被广泛修改从2018年1月1日起，NCCN成人癌痛指南1.2019版的更新包括:请注意:这次更新的大量修改导致内容被移动。
页码与1.2018版本不同。
Pain -1:癌症疼痛管理的原则原则第一项修订：生存与症状、控制和疼痛管理有关，这些有助于全面提高生活质量。
为了使患者的预后最大化，疼痛管理是肿瘤管理的重要组成部分第二项修订:镇痛治疗与多种症状或症状群的管理一起进行。
考虑复杂的药物治疗的相互作用和风险止痛剂的滥用。
第四项修改为:“提供/参考心理社会支持，包括情感和信息支持第五项修订:提供可获得的教育材料，以改善疼痛评估、疼痛管理，并根据患者确定的需求安全使用阿片类药物。
(见PAIN-I)增加了脚注b:联合委员会。
新的和修改疼痛评估和管理标准。
2019.https:///assets/1/18/APPROVED_New_and_Revised_Pain_ Assessment_and_Management_Standards.pdf补充子项目:让患者参与制定治疗计划，设定现实的期望和可衡量的目标。
第六项修订：解决的多维影响，患者和护理人员及其家人遭受“痛苦”，以尊重文化的方式解决患者和护理人员及其家人遭受“痛苦”的多方面因素评估第一条修改如下：所有病人在每次接触时都必须接受疼痛检查。
(见PAIN-2)第二项修改:：定期量化和记录疼痛强度，定量根据患者的特点(尽可能)进行确定，包括病人报告的突破性疼痛，使用的治疗方法及其对疼痛的影响，足够的舒适度，对疼痛缓解的满意度，对功能影响的评估，以及与疼痛治疗相关的病人的任何特殊问题。
肺癌分子检测的指南解读及临床应用NCCN指南解读
关键因素
2.首先考虑活检样本，如果重复活检不可行，也可考虑血浆活检。
非小细胞肺癌 其他基因变异
基因改变（驱动事件）
BRAF V600E突变* *非V600E突变的激酶活性以及对这些药物的 反应多变 MET 高水平扩增 或MET 14号外显子跳跃突变 RET重排
HER2突变
在肺癌中可用的具有抗驱动事件活性 的靶向药物 威罗菲尼、 达拉菲尼 达拉菲尼+曲美替尼
《液体活检：规范与精准同行》
如何选择合适的分子诊断平台？
NCCN非小细胞肺癌 基因检测项目
项目
推荐等 级
适用人群
临床应用药物
EGFR
ALK ROS1 PD-L1
1类推荐
1类推荐 2A推荐 2A推荐
所有病理诊断 为肺腺癌、含 有腺癌成分和
厄洛替尼（1类推荐） 阿法替尼（1类推荐） 吉非替尼（1类推荐）
ALK阳性
ROS1阳性
PDL1阳性及EGFR、ALK、 ROS1阴性或未知
EGFR/ALK/ROS1/PDL1阴
治疗 方案
转移性 肺癌
组织学亚型（如 合适可考虑再次 活检） 戒烟辅导 综合姑息治疗
性或未知
考虑行EGFR突变和ALK检测， 尤其针对不吸烟或活检标 本较小或混合组织学类型
EGFR敏感突变阳性 ALK阳性
1.ALK重排阳性（一线化疗前发现）：增加色瑞替尼作为 一类治疗选择 2.ALK重排阳性（一线化疗期间发现）：完成计划的化疗，包括维持治疗；或中断化疗，开始使用克唑替尼或色瑞替尼 3. ALK-TKI进展后：对无症状、脑部或系统单病灶：如果之前未服用色瑞替尼，可选用色瑞替尼
如何选择合适的分子诊断平台？
参考的指南与共识
NCCN2020.02小细胞肺癌（中文）
NCCN2020.02⼩细胞肺癌（中⽂）肿瘤临床实践指南(NCCN Guidelines?)⼩细胞肺癌（2020.v2）1、NCCN⼩细胞肺癌指南2.2020版从1.2020版更新包括:SCL-E 1 of 4 度伐单抗联合化疗(依托泊苷联合卡铂或顺铂)已被作为⾸选⼀线治疗⽅案(第1类)，其次对于⼴泛的SCLC患者使⽤度伐单抗维持治疗2、NCCN⼩细胞肺癌指南1.2020版（2.2019版）中的更新包括：1.初始评估和分期（SCL-1）●对于原发灶或转移灶活检或细胞学检查确诊⼩细胞癌或⼩细胞/⾮⼩细胞混合型腺癌的患者，初始评估内容作了2点修改和1点补充：CT平扫加增强扫描的检查部位在“胸部/腹部”基础上增加了“盆腔”；?PET-CT检查的指征，在原来“如果疑似局限期”基础上增加了⼀个指征：如果需要鉴别分期；新增“⾏分⼦谱分析（仅适⽤于未曾吸烟的⼴泛期患者）”，以帮助鉴别诊断和评估潜在的靶向治疗选择。
2.⼴泛期⼩细胞肺癌的初始治疗（SCL-5）●对于在全脑放疗前接受系统性治疗的⽆症状脑转移患者，在每2个周期全⾝治疗后以及在治疗结束后应该复查脑MRI（⾸选）或CT平扫加增强扫描（SCL-6）。
如果在系统性治疗期间出现疾病进展，则开始⾏全脑放疗。
3.初始治疗后的疗效评估和监测（SCL-6）●新增1条对“预防性脑照射（PCI）”的脚注：在已经进⾏完全切除、病理分期为I-IIA（T1-2,N0,M0）的SCLC患者中，接受PCI的获益情况尚不清楚。
参见“⼿术切除原则”（SCL-C）。
4.病理学检查原则（SCL-B）●病理学评估中新增1条“复合型SCLC的定义”：复合型⼩细胞肺癌含SCLC和NSCLC两种组织学（鳞状细胞癌、腺癌、梭形/多形性、和/或⼤细胞）成分。
不要求说NSCLC 组织学成分的百分⽐最少需要多少；当有任何⽐例的NSCLC与SCLC⼀起出现时，就可称为复合型SCLC。
5.⼿术切除原则（SCL-C）●有淋巴结转移的患者，术后辅助治疗⽅案根据淋巴结分期作了修改：旧版：有淋巴结转移的患者应接受术后同步系统性治疗和纵隔放疗。
NCCN非小细胞肺癌指南更新要点
+ 肺腺癌、大细胞癌、NSCLC NOS（PS 2）的一线治疗方案 + 白蛋白结合型紫杉醇； + 卡铂/白蛋白结合型紫杉醇； + 卡铂/多西他赛； + 卡铂/依托泊苷； + 卡铂/吉西他滨； + 卡铂/紫杉醇； + 卡铂/培美曲塞； + 多西他赛； + 吉西他滨； + 吉西他滨/多西他赛； + 吉西他滨/长春瑞滨； + 紫杉醇； + 培美曲塞。
+ • 只要不违背肿瘤治疗标准和胸外科切除原则，强烈建议对无禁忌症 的患者进行电视胸腔镜外科手术（VATS）或微创手术（包括机器人手 术）。
+ • 如果解剖位置合适且切缘阴性，保留肺组织的解剖性切除（袖形肺 叶切除）优于全肺切除。
+ • 对于T3（浸润性）和T4局部侵袭性肿瘤，应对肿瘤及受侵组织进行 整块切除，且切缘阴性。
+ • II期或以上肿瘤应转诊肿瘤内科进行评估。
+ • IIIA期肿瘤考虑转诊至放疗科。
+ • 放疗对所有分期的NSCLC患者都有潜在作用，不管是用于根治性治疗 还是姑息治疗。放疗科应参与所有类型NSCLC患者的多学科讨论。
+ • 放疗的关键目标是最大可能控制肿瘤，同时尽可能降低治疗毒性。 最低技术标准是根据CT设计的三维适形放疗（3D-CRT）。
+ 肺腺癌、大细胞癌、NSCLC NOS（PS 0-1）的一线治疗方案 + 贝伐珠单抗/卡铂/紫杉醇； + 贝伐珠单抗/卡铂/培美曲塞； + 贝伐珠单抗/顺铂/培美曲塞； + 卡铂/白蛋白结合型紫杉醇； + 卡铂/多西他赛； + 卡铂/依托泊苷； + 卡铂/吉西他滨； + 卡铂/紫杉醇； + 卡铂/培美曲塞； + 顺铂/多西他赛； + 顺铂/依托泊苷； + 顺铂/吉西他滨； + 顺铂/紫杉醇； + 顺铂/培美曲塞； + 吉西他滨/多西他赛； + 吉西他滨/长春瑞滨。 + 注：贝伐珠单抗应用至疾病进展；有血小板减少高风险以及出血潜在风险的方案，与贝伐珠单抗联用时要谨慎；使