关于前外与后外侧联合入路治疗外侧胫骨平台两柱骨折的临床研究

关于前外与后外侧联合入路治疗外侧胫骨平台两柱骨折的临床研究目的：分析前外与后外侧联合入路治疗外侧胫骨平台两柱骨折治疗效果，
以达到提高治疗水平的目的。

方法：从笔者所在医院选取2010年10月-2016年1月采用前外与后外侧联合入路治疗的30例外侧胫骨平台两柱骨折患者作为研究对象，分析患者基本资料、手术方法及疗效，用Rasmussen评分法评价治疗效果。

结果：按照膝关节Rasmussen功能评分评估疗效，优25例（83.3%），良4例（13.3%），可1例（3.3%），优良率为96.7%。

Rasmussen放射学评分标准评价骨折的复位总体满意。

所有患者均无严重的并发症。

结论：前外与后外侧联合入路治疗外侧胫骨平台两柱骨折是一种简便而可靠的手术方法，疗效满意，并发症少。

标签：联合入路；外侧胫骨平台；两柱骨折
随着交通意外、工地事故等高能量创伤的增加，胫骨平台骨折的类型也越来越复杂[1]。

对于复杂关节内骨折的治疗重点是保证力线恢复的同时重建关节表面的平整度，并进行有效内固定，使患者能够进行早期膝关节功能锻炼[2]。

临床上有一部分病例的外侧平台骨折既涉及平台的前外部，也有平台后外侧部分的劈裂塌陷，按近年的三柱分型属于外侧柱合并后柱外侧部的复杂两柱骨折。

此时，单用前外入路难以有效复位固定平台后外侧的塌陷及移位骨折，需联用其他入路[3]。

本文联用前外与后外侧入路治疗外侧胫骨平台两柱骨折，报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2010年10月-2016年1月接诊的30例外侧胫骨平台两柱骨折患者作为研究对象，女13例，男17例，年龄28～67岁，平均41.3岁，其中高处坠地伤6例，车祸伤10例，运动伤7例，其他原因7例。

所有病例均为闭合性损伤。

患者术前均拍摄胫腓骨（包括膝关节）的正侧位片，了解骨折力线的变化；常规行患膝CT扫描和三维重建，明确骨折部位，尤其关注后外侧骨折的塌陷移位程度及其相应部位骨皮质壁是否完整，推测损伤机制，决定手术固定方案。

本组病例根据术前和术中的检查，均排除前后交叉韧带断裂和内外侧副韧带损伤。

入院后，根据患膝肿胀情况选用石膏临时固定或行跟骨牵引，待患膝肿胀消退后再行手术，以肿胀后皮肤出现皱纹为手术最佳时机。

一般为伤后7～12 d。

1.2 方法
上述患者均采用连续硬膜外麻醉，侧卧位，患肢在上，常规使用大腿空气止血带，压力设定为500 mm Hg，使用90 min后放松15～20 min后酌情再用。

可先取自体髂骨适量备用，再行平台手术：手术切口取常规膝前外侧切口和后外侧切口，两切口间皮瓣宽度大于8 cm。

一般先取后外侧入路，起于膝后横纹上2～
3 cm处，根据后外骨折部位，贴腓骨后缘或距其1 cm左右纵向切开皮肤，长约10 cm。

于股二头肌后缘寻及腓总神经，游离并保护性牵开。

经腓肠肌外侧缘深入，紧贴腓骨后缘及胫骨近端后面切开比目鱼肌止点，贴骨膜下向远端剥离，切断结扎腓骨头后缘的膝下外动脉分支。

需注意在关节面下方4～6 cm处有腘动脉发出的分支胫前动脉在此经过，不得损伤，否则止血困难。

有时可截下腓骨头后内侧部分以扩大视野也有利于后方钢板尽可能向外上侧放置。

松解并向头侧牵开腘肌腱，即可显露劈裂或塌陷的后外侧骨折块，根据术前CT提示移位程度直视下撬拨复位塌陷骨折块，缺损处植入自体髂骨，取斜T型桡骨远端钢板预弯后置于平台后外部，由后向前螺钉固定，近排暂用短钉，以免影响前侧平台骨折的复位。

术中透视确认后侧平台复位满意后，显影纱布暂时填塞后侧术野。

进而处理前部骨折，取常规前外侧入路，经Gerdy结节劈开髂胫束，骨膜下剥离显露外侧髁劈裂骨折，经半月板下显露前外侧平台关节面，直视下撬拨钳夹复位骨折至关节面平整后，克氏针临时固定，透视复位满意后取足够长度外侧平台解剖型钢板（骨折粉碎关节面塌陷的酌情使用3.5 mm排钉锁定钢板）插入，贴敷于外侧平台，依次螺钉固定（远侧螺钉可经皮小切口植入）。

再次C臂机下透视观察骨折复位和钢板内固定情况，酌情调整复位固定满意后拔除暂时固定的克氏针。

手法检查患膝关节直向和旋转稳定性，确认无不稳残留后，双切口内分别置负压引流管一根。

逐层关闭伤口，弹力绷带加压包扎。

1.3 术后护理
术后麻醉消退后，患足足趾主动伸屈操练。

术后48 h后拔除引流管。

术后第2天开始CPM机功能操练。

视患者的忍受程度，逐步增加屈曲角度，一般10～21 d屈曲至或超90°。

术后12周内扶拐非负重下地行走。

1.4 观察指标及评价标准
术后1周内，本组患者均拍摄胫腓骨（包括膝关节）的正侧位片测定下肢力线及复查CT了解关节面的复位情况。

所有病例均进行随访，随访7～26个月，平均17.2个月，一般每2～3个月复诊摄片1次。

用Rasmussen膝关节功能评分法评价患者术后功能恢复情况：评分满分为30分，其中疼痛程度占6分，行走能力占6分，伸膝情况占6分，关节活动度占6分，关节稳定性占6分；优>27分，良20～26分，可10～19分，差6～9分[4]。

同時采用Rasmussen放射学评分标准依据关节面塌陷、髁部增宽、内外翻成角畸形纠正情况评价术后骨折复位满意度：总分18分，优18分，良12～17分，可6～12分，差0～6分。

1.5 统计学处理
本文采取SPSS 17.0数据统计软件对所获得的资料进行统计学分析。

计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
通过对30例患者随访7～26个月（平均17.2个月），术后拍片显示均恢复了下肢的力线，复查CT扫描重建显示关节面移位得到了复位。

骨折均达到骨性愈合，愈合时间10～17周，平均（13.2±0.4）周。

术后切口均为Ⅰ期愈合，术后1例发生了切口皮缘部分坏死，经非手术治疗后愈合，1例出现可逆的腓总神经麻痹，3个月后，自动恢复。

随访发现，患者无深部感染、不可逆腓总神经麻痹、骨折不愈合、创伤性关节炎等严重并发症。

术后Rasmussen放射学评分为12～18分，平均16.7分。

其中优10例，良18例，可2例，优良率为93.3%，骨折的复位总体满意。

按照膝关节Rasmussen功能评分评估疗效：优25例，良4例，可1例，优良率为96.7%。

通过Rasmussen放射学评分标准评分，术前为（13.0±2.1）分，术后为（10.9±1.9）分，差异有统计学意义（t=4.45，P＜0.05）；术后当月为（16.7±1.4）分，12个月后为（16.3±1.6）分，差异无统计学意义（t=1.74，P>0.05）。

3 讨论
胫骨平台骨折的治疗目的是为了获得较为稳定的、对位对线良好的、运动良好的无痛关节[5]。

随着CT影像学技术在胫骨平台骨折诊疗中的应用普及，越来越多的学者意识到原有的胫骨平台骨折分型对于骨折累及的部位和范围及移位程度判断不够精确，特别是后外侧平台的劈裂塌陷移位骨折的复位固定应得到足够重视和强调[6]。

由于平台后外侧解剖的特殊性和复杂性，所以目前在手术入路的选择上有不同看法。

传统的前外侧入路显露胫骨后外侧骨折时，因腓骨头和腓总神经的阻挡而使暴露和操作较困难，无法显露后外侧。

后内侧倒“L”形入路来治疗后外侧骨折，虽然能够有效治疗胫骨后侧骨折，但该技术术中需要采取由俯卧位转侧卧位的漂浮体位，且对麻醉肌松的配合要求高。

该入路似乎更适用兼有内侧柱骨折的复杂三柱骨折[7]。

对于涉及平台前外部和后外部的外侧平台两柱骨折（外侧柱+后柱外侧部），本文尝试在一种体位（健侧卧位）下联用前外与后外入路进行骨折复位固定。

本文发现，侧卧位下使用前外+后外联合入路的优点是手术操作相对方便，在侧卧位下一样能进行患肢的轴向牵引和患膝的被动屈伸及内收，不影响前后部骨折的观察和复位。

与采用漂浮体位经后内侧入路复位固定后外侧骨折的方法比较，术中不需改变体位，不增加台下护士或麻醉师的工作量，也降低了改变体位时可能增加的术野污染机会。

尤其当骨折复位或固定不满意时，可同时经前外后外两切口对骨折复位或钢板固定进行调整，而不需来回折腾体位导致手术时间延长。

同时，前外侧入路为微创切口，手术损伤较小[8]。

两切口联用时方便缝合处理涉及周缘撕裂的外侧半月板桶柄样损伤。

本研究中30例患者术后膝关节Rasmussen功能评分评估疗效为优25例（83.3%），良4例（13.3%），可1例（3.3%），优良率为96.7%；Rasmussen放射学评分标准评价骨折的复位总体满意。

所有患者无严重的并发症，包括深部感染、不可逆腓总神经麻痹、骨折不愈合、创伤性关节炎等。

总之，通过临床评价
表明，联合前外与后外侧入路治疗外侧胫骨平台两柱骨折是一种简便而可靠的手术方法，疗效满意，并发症少。

参考文献
[1]连纪文，王洪江，杨战锋，等.后内侧联合前外侧入路治疗胫骨平台外侧柱及后柱骨折[J].创伤外科杂志，2016，18（11）：678-680.
[2]任科偉，姜雪峰，孙惠清，等.后内侧联合前外侧手术入路治疗累及后柱的复杂胫骨平台骨折的疗效[J].江苏医药，2015，41（21）：2586-2587.
[3]任东彪.前外侧和后内侧联合入路双钢板治疗胫骨平台复杂性骨折的疗效[J].中国农村卫生事业管理，2014，34（3）：342-343.
[4]庞涛，孙锋，郭燕芬，等.前外侧联合后内侧手术入路治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折疗效观察[J].中国矫形外科杂志，2014，22（6）：564-567.
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[6]仲飙，张弛，孙辉，等.后外侧联合后内侧入路治疗胫骨平台后柱骨折的临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（10）：899-901.
[7]孙志波，杨述华，禹志宏，等.伴后柱损伤的SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的治疗策略[J].创伤外科杂志2016，18（10）：588-590.
[8]张鹏，李成亮，陈芳建，等.后内侧联合前外侧入路治疗胫骨外侧平台后外侧劈裂塌陷骨折[J].中国修复重建外科杂志，2015，29（9）：1072-1075.。