慢性阻塞性肺疾病急性加重期病情评估模型比较

慢性阻塞性肺疾病急性加重期病情评估模型比较目的：探讨几种病情评估模型预测慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）
患者预后的价值。

方法：前瞻性分析2016年4月-2017年3月于本院呼吸科住院的AECOPD患者的临床资料，进行BAP-65、CURB-65、NEWS、CREWS、新模型评分，分别以住院死亡、住ICU、机械通气为观察终点，绘制ROC曲线，计算ROC曲线下面积（AUROC），比较各评分系统对住院死亡、住ICU、机械通气的预测价值。

结果：共有142例患者纳入研究，BAP-65、CURB-65、NEWS、CREWS、新模型评分预测住院死亡的AUROC分别为0.859、0.730、0.861、0.834、0.791，两两比较差异均无统计学意义（P>0.05），预测入住ICU的AUROC分别为0.832、0.731、0.917、0.912、0.837，两两比较差异均无统计学意义（P>0.05），预测机械通气的AUROC分别为0.716、0.556、0.840、0.847、0.700，其中CURB-65差于NEWS、CREWS（P＜0.05），其余两两比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

结论：BAP-65、CURB-65、NEWS、CREWS、新模型评分对AECOPD住院死亡、入住ICU、机械通气均有较好的预测价值。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种严重危害人类健康的常见病，在我国不同省市患病率为5%～13%，在农村、城市居民死亡原因中分别位居第3、4位[1]。

急性加重是COPD疾病进程中的重要事件，加速患者肺功能恶化，降低患者生活质量，明显增加医疗负担，增加患者死亡。

准确地评估COPD急性加重（AECOPD）的严重程度有助于识别重症患者及潜在危险患者，指导临床策略的制定，改善患者转归及优化医疗资源的利用，因此简单、快捷、准确的病情评估工具对指导临床工作有重要意义。

本课题第一阶段经过多因素分析发现Charlson 合并症指数≥3、稳定期mMRC评分（modified medical research council dyspnea scale，改良的英國医学研究委员会呼吸困难量表）4分、有意识障碍是AECOPD 患者住院死亡的独立危险因素。

本研究利用这3个危险因素建立一个新的病情评估模型，并比较该模型与BAP-65、CURB-65、NEWS、CREWS预测AECOPD 住院患者预后的价值，现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料连续收集2016年4月-2017年3月于佛山市第五人民医院呼吸内科住院的AECOPD患者为观察对象。

纳入标准：（1）符合中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[2]中所指定的AECOPD的诊断标准。

排除标准：（1）因肺炎、肺栓塞等其他原因住院的COPD 患者；（2）住院期间转院、转科（因病情加重转ICU除外）、自动出院或不遵嘱治疗者。

符合入选标准的AECOPD患者只在首次入院时入选1次。

该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。

1.2 研究起点与终点以患者入住呼吸科为研究起点，以出院或住院期间死亡为研究终点。

参照《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2014年修订版）》[3]，所有患者入院后治疗方案基本一致：使用支气管舒张剂、口服或静脉应用糖皮质激素、入院初经验性使用抗生素、氧疗、维持水、电解质及酸碱平衡，发生呼吸衰竭者必要时机械通气及入住ICU病房。

1.3 资料收集制定统一的病例观察表，患者入院后由专人收集患者的临床资料，并监督诊疗经过。

参与资料收集的人员均于试验前进行统一培训。

记录内容包括：患者的性别、年龄、入院时的体温、心率、脉率、呼吸频率、收缩压、舒张压、意识状态、是否吸氧、血氧饱和度及血尿素氮（入院1 h内抽血）、稳定期mMRC评分、Charlson合并症指数、是否机械通气（无创及有创通气）、是否住ICU、出院或死亡。

1.4 各病情评估模型评分方法本课题第一阶段研究发现预测AECOPD患者住院死亡的独立危险因素为：Charlson合并症指数≥3、稳定期mMRC评分4分、有意识障碍，利用这三个指標建立一个新模型，三个指标各计1分。

BAP-65评分：包括血尿素氮≥8.9 mmol/L、意识状态改变（GCS评分65岁，无主要风险因素；Ⅲ级：1个主要风险因素；Ⅳ级：2个主要风险因素；Ⅴ级：3个主要风险因素。

CURB-65评分（英国胸科协会改良肺炎评分）：意识障碍（GCS评分7 mmol/L、呼吸频率≥30次/min、收缩压0.05），见表5。

BAP-65分级、CURB-65、NEWS、CREWS、新模型预测入住ICU的AUROC分别为0.832、0.731、0.917、0.912、0.837，两两比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表6。

BAP-65分级、CURB-65、NEWS、CREWS、新模型预测机械通气的AUROC分别为0.716、0.556、0.840、0.847、0.700，两两比较，CURB-65与NEWS、CURB-65与CREWS比较差异均有统计学意义（P=0.0035、0.0019），余各评估模型之间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表7。

3 讨论
急性加重是导致COPD患者多次住院、甚至死亡的重要原因。

有报道指出，合并呼吸性酸中毒的AECOPD患者住院病死率大约10%[9]，需要机械通气的患者出院后1年内病死率高达40%[10]。

准确地评估AECOPD患者的病情严重程度，采取合理的诊疗措施，包括是否收住ICU及机械通气等，既有利于改善患者的预后，降低病死率，亦有益于优化医疗资源的利用，避免医疗浪费。

BAP-65是Tabak等[4]通过回顾性分析191所医院43 893例住院AECOPD 患者的临床资料提出的一个简单易行的AECOPD住院患者危险分层方法，仅包括血尿素氮、意识状态、脉率、年龄四项指标，分为Ⅰ～Ⅴ级，其预测住院死亡及机械通气的AUROC分别为0.72、0.77。

其后Shorr等[11]分析了177所医院的34 699例住院AECOPD患者，进一步验证了BAP-65评分，其预测住院死亡及机械通气的AUROC分别为0.77、0.78，不同危险分级组间比较住院时间及住院费用亦有显著性差异。

CURB-65是Lim等[5]回顾性分析英国、新西兰、荷兰的718例CAP患者的临床资料提出的预测住院社区获得性肺炎（CAP）患者30 d病死率的评分系统，包括意识状态、血尿素氮、呼吸频率、血压、年龄五项指标，其用于预测CAP 短期预后的价值已得到广泛认可[12]。

2007年Chang等[13]率先将CURB-65应用于AECOPD的预后评估，发现CURB-65评分是30 d病死率的独立危险因素，CURB-65评分低危组（0～1分）、中危组（2分）、高危组（3～5分）30 d病死
率分别为0、15%、22%。

其后，Chang等[14]又前瞻性分析了252例住院AECOPD 患者，结果显示低危组、中危组、高危组住院病死率分别为1.0%、4.4%、11.5%，30 d病死率分别为2.0%、6.7%、21.3%，组间比较均有显著性差异，CURB-65预测30 d病死率的AUROC为0.7334。

通常患者在出现急性病情变化之前会出现生命体征的异常变化，若医护人员能及时发现并进行干预，可预防不良事件的发生，2006年英国复苏委员会（Resuscitation Council）强调早期发现异常的生理指标对患者的安全和结局至关重要。

早期预警评分最早是由Morgan等提出，对患者的心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评分，旨在早期发现患者潜在的病情变化，识别潜在危重患者，采取合理的医疗措施改善患者预后。

2012年皇家医师学院（The Royal College of Physicians）制定了统一的早期预警评分，并命名为英国国家早期预警评分（National Early Warning Score，NEWS），在英国院前急救、急诊、普通病房及ICU已得到广泛应用，但NEWS应用于慢性低氧血症患者如COPD，特异性可能会下降，导致过度预警[15]。

Eccles等[8]前瞻性分析了英國两所综合医院呼吸病房的217例住院患者，对NEWS进行修改，于2014年提出了慢性呼吸系统早期预警评分（Chronic Respiratory Early Warning Score，CREWS），研究结果显示NEWS、CREWS预测慢性低氧血症患者30 d病死率的AUROC分别为0.876[95%CI（0.788，0.963）]、0.913[95%CI（0.845，0.918）]，提示对于慢性低氧血症患者CREWS对30 d病死率的预测价值比NEWS高。

Hodgson等[16]首次对CREWS的预测价值进行了验证，在英国两家医院的成人急性医疗中心进行了一项为期2年的观察性队列研究，观察终点为出院或住院死亡，比较NEWS、CREWS预测住院死亡的价值。

共纳入AECOPD患者942人，非COPD患者20 415人。

结果显示NEWS预测第一次住院死亡的AUROC在AECOPD队列与非COPD队列无显著性差异，分别为0.74[95%CI（0.66，0.82）]、0.77[95%CI（0.75，0.78）]。

在AECOPD队列，第一次住院NEWS、CREWS预测住院死亡的AUROC 并无显著性差异，分别为0.74[95%CI（0.66，0.82）]、0.72[95%CI（0.63，0.80）]。

若以≥5分为截点，NEWS预测死亡的敏感性、特异性分别为76%、57%，CREWS 的敏感性、特异性分别为48%、88%，若以≥7分为截点，NEWS预测死亡的敏感性、特异性分别为60%、80%，CREWS的敏感性、特异性分别为13%、96%，由此可见选择最佳截点至关重要。

上述几种病情评估模型只需要生命体征及血氧饱和度、血尿素氮几项易于获得的基本临床资料，简单易行，且其对于30 d病死率、住院病死率、机械通气等短期预后的预测价值在国外得到了初步的证实。

近年来国内亦有相关研究分析上述评估评估模型在我国的应用价值。

彭夏莹等[17]回顾性分析了244例AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床资料，发现BAP-65预测住院死亡、机械通气的AUROC为0.731、0.638，预测机械通气组住院病死率、采用有创通气的AUROC分别为0.672、0.745。

BAP-65≥4分住院病死率约为50%，95%患者需要无创或有创呼吸机辅助通气，在机械通气组，BNP-65≥4分采用有创通气方式的患者为47.4%，提示BAP-65评分对住院死亡、是否需机械通气、机械通气方式有一定的预测价值。

张梅等[18]研究发现CURB65对全部AECOPD住院患者、不合并肺炎组、合并肺炎组30 d病死率的有一定的预测价值，AUROC分别为0.744、0.760、0.780。

卢惠伦等[19]的研究显示BAP-65、CURB-65预测30 d病
死率AUROC分别为0.596 vs 0.660，两者无显著性差异，准确性均较低，预测机械通气的AUROC分别为0.798、0.752，两者无显著性差异，提示BAP-65及CURB-65均对需要机械通气有一定的预测价值。

蒋云等[20]的研究显示BAP-65、CURB-65均对机械通气有一定的预测价值，但BAP-65优于CURB-65，AUROC 分别为0.843[95%CI（0.780，0.894）]、0.728[95%CI（0.654，0.793）]。

在另外一项研究中，蒋云等[21]发现BAP-65、CURB-65对住院死亡有较高的预测价值，AUROC分别为0.955、0.914，对入住ICU有一定的预测价值，AUROC分别为0.750、0.705，两者之间均无显著性差异。

黄文婷等[22]的研究显示NEWS、CREWS、BAP-65对AECOPD患者住院死亡及入住ICU均有较好的预测价值，预测住院死亡的AUROC分别为0.878、0.836、0.774，预测入住ICU的AUROC 分别为0.826、0.813、0.716，各评分系统对住院死亡及入住ICU的预测价值均无显著性差异。

在另一项研究中黄文婷等[23]发现CREWS预测AECOPD患者机械通气优于BAP-65预测，AUROC分别为0.779[95%CI（0.717，0.833）]、0.598[95%CI（0.529，0.665）]。

本课题前期研究发现Charlson合并症指数≥3、稳定期mMRC评分4分、有意识障碍是AECOPD患者住院死亡的独立危险因素，利用这3个危险因素建立一个新的病情评估模型，比较新模型与上述4个病情评估模型预测短期预后的价值，结果显示在预测住院死亡及入住ICU方面，5个病情评估模型预测效果均较好，两两比较差异均无统计学意义（P>0.05），但CURB-65预测效果略差，预测机械通气方面，CURB-65差于NEWS、CREWS，其余之间两两比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

本研究以及前面所述各研究提示在我国BAP-65、CURB-65、NEWS、CREWS 对AECOPD住院患者短期预后包括30 d病死率、住院病死率、入住ICU、是否机械通气、机械通气方式等有一定的预测价值，总体而言，CREWS优于或相当于BAP-65，BAP-65优于或相当于CURB-65，NEWS与CREWS预测效果相当，但最佳截点不同。

各研究结果有所差异，分析原因可能与研究对象、研究方法、研究终点、样本量不一致等有关，包括是否纳入直接入住ICU的AECOPD患者、是否纳入合并肺炎者、二级医院与大型三甲医院患者病情严重程度不一致等。

因AECOPD患者易并发心动过速，不易发生低血压[24]，对于AECOPD患者BAP-65可能更能反映病情严重程度，而CURB-65评分对合并肺炎的COPD患者预测准确性可能更高。

不同研究选取的研究终点亦不尽相同，包括住院死亡、30 d死亡、入住ICU、机械通气等。

除异常生命体征可预示病情严重，合并症及稳定期呼吸困难程度亦与AECOPD患者预后有明显相关性[25-28]。

本研究显示意识障碍联合mMRC、Charlson合并症指数亦可较好地预测AECOPD患者住院死亡、入住ICU及机械通气，与上述病情评估模型效果相当。

简单易行的病情评估模型有助于快速、准确地预测患者的预后，指导医护人员采取正确的诊疗策略，上述几个评分系统均易于操作，且準确性较高，但上述研究多为单中心研究，且部分为回顾性研究，有待进行多中心、前瞻性、大样本的研究进一步证实。

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（收稿日期：2017-09-13）（本文編辑：程旭然）。