一例重型颅脑损伤患者护理查房

一例重型颅脑损伤患者护理查房
向**男74岁
一、诊断：
1、创伤性重型颅脑损伤，颅面骨多发骨折，面部挫伤，右额创伤性硬膜下血肿，双侧额叶挫裂伤
2、左指骨骨折踝部挫伤主动脉硬化
二、简要病史：
患者主因“头部外伤9小时余”于2016年11月1日急诊入院。

入院查体：体温37.5℃，脉搏92次/分，呼吸23次/分，血压134/65mmHg。

入院后患者神志呈朦胧状态，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3mm，右侧直径约1.5mm，对光反射迟钝。

颜面部多处挫裂伤并肿胀淤血，口腔、鼻腔均有出血，右侧额部可见一长约2cm缝合伤口、右侧唇上可见一长约1cm缝合伤。

左前臂支具固定，左手第4关节指骨骨折畸形，右手背侧挫裂伤，右侧外踝旁软组织肿胀，双足可见白色皮藓、有异味。

双眼睑水肿、充血，无法睁眼。

入院后暂行保守治疗。

于11月3日晨5时患者突发室上性心动过速，给予对症治疗后，脉搏：188次/分，呼吸：38次/分，血压89/46mmHg，血氧饱和度：77%。

给予快速补液，胺碘酮静脉注射，呼吸机加压给氧，患者意识障碍加深，考虑为：失血性休克。

查血常规示：血红蛋白75g/L，红细胞计数2.49x10E12/L，白蛋白25.8g/L，总蛋白48.9g/L，给予患者三次换肤红细胞合计4单位，冰冻血浆380ml，输注过程顺利，无寒战，皮疹等输血不良反应，补充血容量等緊急处理，同时行胸部平片检查，明确患者肺部感染，不能排除肺栓塞，急请超声检查双下肢血管及心脏均无血栓，复查肝功：总蛋白54.9g/L，白蛋白32.4g/L，离子：钾4.24mmol/L，钠140.9mmol/L;血常规：血红蛋白79g/L，红细胞计数2.65x10E12/L，血小板计数115x10E12/L，，白细胞计数10.64x10E12/L。

于11月4日患者血压下降，给予去甲肾上腺素，多巴胺，输血等后血压回升，24小时入量5750ml，尿量：400ml，血氧饱和度：86%，考虑为：急性肾衰竭。

于11月5日，患者呼吸骤停，继之心跳骤停，经反复静推盐酸肾上腺素、持续胸外心脏按压、机械通气等治疗后患者呼吸、心跳仍未恢复，于23：11死亡。

患者死亡于急性左心衰。

三、辅助检查：
头颅CT 10-30：
颅面骨多发骨折，额部及颜面部软组织肿胀、额窦、双侧筛窦及上颌窦积雪（液），双侧额叶脑挫裂伤，右额部硬膜下血肿，环池左侧积血。

头颅CT 11-01：双侧额叶脑挫裂伤较前明显，蛛网膜下腔出现略增多
四、护理问题及护理措施
1.潜在并发症：有颅内压增高、颅内再出血的危险（意识障碍：与创伤性颅脑损伤有关）
a.生命体征：严密观察患者意识、瞳孔及生命体征的变化并及时记录
b.意识状态观察：意识改变与脑损伤的轻重密切相关，在护理上通过对GCS 评分来判断意识障碍程度，为早期诊断治疗提供依据。

患者11月1日入院时神志呈朦胧状态，GCS评分：8分，可见无意识眨眼，躯干及四肢刺痛无反应，肌张力下降，未见运动，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3mm，右侧直径约1.5mm，对光反射迟钝。

11月3日晨5时患者突发室上性心动过速，给予对症治疗后，患者神志呈浅昏迷状态，GCS评分：6分，左侧直径约3mm，右侧直径约1.5mm，对光反射迟钝。

c.瞳孔变化：检查瞳孔变化，可观察到是否有颅内压增高;如瞳孔进行性散大，对光反射消失，并伴有严重意识障碍和生命体征变化，常是颅内血肿或脑水肿引起脑疝的表现;
d.脱水药物使用：使用脱水剂要绝对保证快速输入，已达到脱水，降颅压的作用，2/日复方甘露醇注射液+呋塞米10mg快速静脉输入。

2.呼吸模式改变：经口气管插管，呼吸机维持呼吸，控制肺部感染
（1）保持呼吸道通畅：间断性给予患者气管内滴液，扣背，吸痰，防止呼吸道分泌物淤积阻塞支气管，减少或避免肺部继发感染
（2）吸痰：a.吸痰的时间应选在听到有痰鸣音或雾化、翻身、叩背促进有效咳嗽深部排痰后，切记不能引起病人剧烈咳嗽。

雾化、翻身、叩背每2h/次，翻身、叩背应在饭后半小时进行，防止食物反流，病人呕吐导致误吸。

吸痰时由于机械负压吸力和吸痰管的摩擦，可损伤气道黏膜，而长时间的连续抽吸宜加重黏膜的损害，容易气道内出血。

所以每次吸痰时间<15s，两次抽吸时间至少间隔3～5min。

（3）口腔护理：每日行口腔护理可根据口腔的pH值选用口腔清洗液。

颅脑损伤病人因外伤或口腔内频繁吸痰至口腔黏膜破溃、口腔溃疡时，行口腔护理时应动作轻柔，并在黏膜创面喷涂药物，促进创面愈合，预防感染。

（4）合理应用抗生素：患者于11月2日查痰培养为大肠埃希菌，根据痰培养及药敏试验结果选用抗生素，以减少患者细菌定植及菌群失调，从而控制感染的发生。

该患者使用的抗生素为注射用头孢他啶/他唑巴坦钠2.4g静脉输入，2/日
（5）观察动脉血气的改变。

（6）抬高床头30度，及时倾倒呼吸机冷凝水，定时翻身时加强扣背。

3.有皮肤完整性受损危险：与长期卧床有关
（1）给予加铺气垫床，背部垫软枕，骨隆突处给予软枕保护，避免局部受压
（2）保持床单的平整、清洁、干燥、无渣、无屑;
（3）每日擦身2次，保持皮肤清洁、干燥，尤其注意会阴和肛周的皮肤;翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤;
（4）发现皮肤问题及时处理，垫予美皮康保护，破溃处清理创面后贴以溃疡贴，并注意观察;
4.预防下肢深静脉血栓：与长期卧床有关
（1）密切观察肢体皮温、颜色，水肿及足背静脉波动情况
（2）保持床单的平整、清洁，及时更换已污染的床单防止褥疮
（3）保持肢体的功能位，避免下肢穿刺，每日3次气压治疗
5.泌尿系统感染的危险：与长期卧床有关
（1）保持尿道口的清洁干燥，每日用苯扎氯铵注射液冲洗会阴部一次
（2）定时更换尿袋，及时排空尿袋里的尿液，并记录尿量
（3）尿袋悬挂应低于膀胱高度
（4）定时更换导尿管，定时查尿培养及尿常规，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液250ml膀胱冲洗每周一次
五、并发症的护理：
急性肾衰竭：简称急肾衰ARF，是指肾小球滤过功能在数小时至数周内迅速降低。

该患者主要原因是急性血容量不足、心排血量减少、周围血管扩张、血管收缩药（去甲肾上腺素）导致的肾前性衰竭，11月4日患者24小时入量5750ml，尿量：400ml，尿色深，外观多混浊。

尿常规检查：尿蛋白为（+）尿沉渣检查，尿浓缩，尿比重相对较高，在平日护理中，定时进行血常规检查，肝功能检查，凝血功能，了解有无肝细胞坏死和其他功能障碍。

查血气分析：了解有无酸中毒
及其程度和性质，以及低氧血症。

营养护理少尿期应限制水、盐、钾、磷和蛋白质入量，供给足够的热量，以减少组织蛋白的分解。

不能进食者从静脉中补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等.。