国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议第2790号（社会管理类193号）提案答复的函

国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议第2790号（社会管理类193号）提案答复的函
文章属性
•【制定机关】国家医疗保障局
•【公布日期】2019.10.08
•【文号】医保函〔2019〕165号
•【施行日期】2019.10.08
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】基本医疗保险
正文
国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议第2790号（社会管理类193号）提案答复的函
李东浩委员：
您提出的《关于改革医保支付方式的提案》收悉，经商国家卫生健康委、财政部，现答复如下：
一、关于多元复合式医保支付方式改革
我局高度重视医保支付方式改革工作，通过赴地方调研、召开专题研讨会、专项调查等形式，指导地方积极推进医保支付方式改革，重点推进按病种、按疾病诊断相关分组（DRG）等支付方式。

同步强化医保基金总额预算管理，适当提高总额预算向基层医疗卫生机构倾斜比例，逐步建立以按病种付费为主，按床日、按人头、按服务单元付费等协同发展的多元复合型支付方式。

目前，全国各地普遍制定了与不同医疗服务形式相适应的医保支付方式改革政策，完善与公立医院改革等相配套的管理措施。

截至2019年8月，97.5%的统筹地区开展医保付费总额控制，建立了合理的控制指标体系、完善的考核评价体系和动
态调整机制；86.3%的统筹地区对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病重点推行按病种付费，75.1%统筹地区按病种付费数量达到100个以上；在30个试点城市开展DRG付费国家试点；62.3%统筹地区开展按人头付费，67.4%统筹地区对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病开展按床日付费。

二、关于基于大数据的按病种分值付费
我局积极组织相关专家在研究分析相关地区开展按病种分值付费工作的基础上，探索基于大数据的方法，推动原来的按病种分值付费方式进一步往前发展。

一是制定了基于大数据的病种分值付费方案，按照病种规则统一、对住院医疗服务全覆盖的标准、各地根据实际情况确定点值和监控指标，以城市或城市联盟为单位实施。

二是总结地方按病种付费的情况，包括黑龙江省、安徽省、江西省、湖北省、广东省、四川省等典型地区，对比各地的病种库，形成可推广、可复制的模式。

比如，广东省广州市自2018年1月1日起，按照“总额控制、病种赋值、月预结算、年终清算”的原则与定点医疗机构按病种分值付费方式结算。

运行1年来，广州市通过开展基于大数据的公立医院管理和按病种分值付费工作，实现了“三甲聚焦疑难杂症，基层解决普通需求”的目标，促进了医疗资源的合理配置。

广东省广州市2018年医保基金结余近11个亿，医疗机构结余留用4个亿，医疗费用均得到有效控制。

建立了医保支付和医院发展之间的平衡机制，总额控制符合预期，推动医院由外延扩张发展转向内涵质量发展。

药占比下降16.83%，参保人员自付费用下降2.42%，患者获得感明显。

同时，有的医疗机构还将大数据体系下的精细化管理写入了院内发展规划。

三、关于疾病诊断相关分组（DRG）付费
2019年起，我局会同财政部、国家卫生健康委、国家中医药局在30个省份（含新疆生产建设兵团）各选择了1个试点城市开展DRG付费国家试点。

同时成立
由各个部门组成的DRG付费国家试点工作组，研究起草了《DRG付费国家试点工作方案》。

一是明确了实现“五个一”的任务目标，即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板。

二是确定了保障基本、统分结合、公开公正、上下联动、广泛参与、动态调整、稳步推进的工作原则。

三是在技术路径的选择上取“最大公约数”，融合了全国多个DRG版本以及上海、广州的经验，使用统一的医保编码体系。

四是确定了“顶层设计、模拟运行、实际付费”三步走的工作步骤。

在顶层设计阶段，2019年9月底前完成国家相对统一的DRG分组，指导各试点城市按照国家分组细化调整本地分组、制定各组具体权重和费率，2019年9月-2020年12月开展模拟运行。

2021年起，符合条件的试点城市启动实际付费。

力争用三年的时间，在30个试点城市全面建立DRG付费体系，为全国推广提供可复制的经验。

按照国家试点工作方案，各试点城市组建DRG付费试点工作领导小组，制定地方DRG付费工作方案和实施计划。

同时积极组织建立专家库、开展DRG付费基础性培训等工作，并建立定期报告机制，实行重要政策文件、技术规范报送制度。

目前，国家已经组织专家制定了全国统一的DRG分组规范，确定了主干DRG结构，正在开展地方培训并指导试点城市开展本地化工作。

四、关于按人头、床日付费等支付方式
《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）提出，要逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理；对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用比较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式。

目前多数统筹地区对开展居民医保门诊统筹的基层医疗服务实行了按人头付费的办法，也有一些地区探索了与糖尿病、高血压等门诊慢性病管理相结合的按人头
付费模式，鼓励医疗机构做好健康管理。

三分之二左右的统筹地区对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病开展按床日付费。

总体情况看，各地实行按床日付费的医疗机构类别比较一致，针对的医疗服务类型也基本类似。

在管理重点上，主要加强了对住院天数、日均费用等指标的监督和考核。

五、关于将日间手术纳入医保支付范围
为进一步控制医疗费用，提高优质医疗资源的利用率，国家卫生健康委会同人力资源社会保障部于2016年10月印发《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》，要求试点医院精细测算术前术后医疗资源投入，实施临床路径管理，单病种管理模式，鼓励将日间手术纳入按病种付费范围。

截至目前，全国一半以上三级医院开展了日间手术。

全国日间手术总数超过125万例次，手术量占择期手术比例约为8.47%，日间手术病种范围不断扩大。

北京、河北等21个省（区、市）已将日间手术、日间化疗等服务纳入医保报销范围，并可按住院费用进行报销，有效提高了服务效率，减轻了患者负担。

六、关于医保定点医药机构协议管理
按照简政放权的精神和国务院决定取消行政审批的要求，2015年人力资源社会保障部印发《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号），要求简政放权、强化监管、优化服务，全面取消社会保险行政部门实施的两定资格审查项目，按照自愿申请、多方评估、协商签约的程序开展协议管理工作，各地按要求已全面落实。

医保部门在两定机构管理中一直坚持对不同性质、不同类别的医疗机构采取一视同仁的政策，将符合条件的养老机构内设医疗机构纳入医保定点范围。

至2018年底，全国医保定点医疗机构已达19.3万家，其中基层医疗机构16.8万家、社会办医疗机构6.2万家，基本满足了参保人
员就医需求。

感谢您对医疗保障事业的关心和支持。

国家医疗保障局
2019年10月8日。