申请工厂实验室能力评审申请书

申请编号:
工厂实验室能力评审申请书
工厂实验室名称：
工厂实验室所在组织：
申请类别： TMP或WMT
申请日期:
中国质量认证中心
1. 工厂实验室:
1.1工厂实验室名称:
1.2工厂实验室地址、邮编:
1.3 联系人:
1.4 电话:
1.5 传真:
1.6 电子邮件:
2. 工厂实验室所在组织:
2.1名称:
2.2地址、邮编:
2.3 联系人:
2.4 电话 :
2.5 传真/Fax:
2.6 电子邮件:
3. 申请原因:
□样品体积大或易损坏，运输费用高，运送困难；
□产品季节性强，生命周期短；
□仅为一个批量生产，以后不再生产的产品；
□获证后监督抽样检测；
□证书扩展和变更时补充的差异测试；
□其他特殊情况，说明如下:
4. 申请方式:
□目击检测方式(WMT) □仅利用实验室设备的检测方式(TMP)
5. 申请类型
□初次
□复评审
□扩大范围
6. 工厂实验室是否已按照ISO/IEC17025导则的有关要求建立了质量保证体系:
□是□否
7. 工厂实验室是否经过中国合格评定国家认可委员会认可:
□是□否
如果有, 请给出证书编号和获证日期并提交复印件:
a.证书编号:
b.获证日期:
8. 工厂实验室是否经过其他认可机构认可:
□是□否
如是, 请给出编号和获证日期并提交复印件:
a.证书编号:
b.获证日期:
9.工厂实验室是否为申请强制性产品认证制造商或生产企业100%自有资源：
□是□否
10.工厂实验室是否与工厂在同一城市或临近：
□是□否
11. 申请现场检测的产品大类、对应的标准系列和目前送检的检测机构:
12. 对第11项内容，近两年内，工厂实验室是否做过该申请产品的完整型式试验:（仅适用于WMT方式）
□是□否
如是, 请说明对相应产品的检测报告份数和年代:
产品名称年的报告份数，年的报告份数
份，份。

份，份。

份，份。

份，份。

13. 申请书附件(仅填写与申请范围有关的内容)
附件1：《申请评审的检测能力范围》
附件2：《实验室人员一览表》
附件3：《能力分析表》
附件4：《工厂实验室仪器设备配置明细表》
备注:
1.请将电子和纸质版申请书（盖章）寄至CQC质量技术部。

Email：
邮寄地址：区6号楼5层（100070）
2. 相关文件可登录CQC网站获取：
附件1：申请评审的检测能力范围
附件2：实验室人员一览表
附件3：能力分析表
附件4：工厂实验室仪器设备配置明细表
产品类别号：类别名称：
注：请以标准为单位，顺序填写，不需要仪器设备的章、条，可以省略。

申请人承诺
1.自愿申请中国质量认证中心（以下简称CQC）现场控制程序规定的工厂
实验室能力核查；
2.始终遵守CQC的工厂实验室相关规定；
3.向CQC提供能力核查所需的任何信息和资料，包括审查文件、进入相关
区域、查阅相关设备管理、校准、样品管理、培训、内部审核等记录，并为核查工作提供支持；
4.仅在申请范围内做出上述声明；
5.在使用核查结果时，不损害CQC声誉、不做使CQC认为可能误导或未经
授权的声明；
6.保证不论评审是否通过，均按规定向CQC支付相关费用。

法定代表人/授权代表人签名：
工厂实验室盖章
年月日。