CDC基层医师培训教材-许樟荣

磺脲类药物的副作用
磺脲类药物的低血糖反应相关因素 高龄 饮酒 营养不良 胃肠疾病 肾功能不全 同时合用大量水杨酸、单胺氧化酶抑制剂
磺脲类服用时间和用量
服用时间：餐前30分钟 用量：从小剂量开始，
根据血糖结果调整用量 在医生的指导下调整剂量
常用磺脲类降糖药
药 物 最大量 (mg/d） 1日次数 代谢/排泄 作用小时
糖适平
降糖作用中等，半衰期8小时 目前唯一不从肾脏排泄的磺脲药物。95%从肝脏胆道系统排泄 适合轻、中度肾脏损害的糖尿病患者 30mg/片，最大剂量6片
最早的磺脲类药物 作用较弱，低血糖相对较少 适合较轻的2型糖尿病患者 0.5g/片，最大剂量6片/日 价格便宜
第一类药 磺脲类药物的作用机理
刺激胰岛细胞分泌胰岛素，大约2倍 空腹血糖低于14mmol/L者，血糖下降4mmol/L 空腹血糖大于10mmol/L，不容易下降至6mmol/L以下
磺脲类药物作用原理
刺激胰岛素分泌 – 药物与细胞膜上的受体结合，膜去极化，抑制细胞膜上的ATP酶敏感的钾通道，使 之关闭，细胞内正电荷增加，钙通道开放。细胞外钙离子进入细胞，刺激胰岛素 分泌 – 增加肌肉内葡萄糖转运和糖原合成酶的活性，减少肝糖的产生
本型与免疫介导型最大的区别是即使在发病初亦无任何自身免疫机制参与的证据， 尤其是各种 胰岛β细胞自身抗体检查始终为阴性
糖尿病的分型
2型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病， 多数起病缓慢，半数以上无任何症状。由健康普查发 现
由发现时慢性并发症的检出情况来看，确诊时患者已可有病程5-10年 患者多数无需依赖胰岛素而达代谢控制或赖以生存，但在诱因下仍可发生酮症 患者可伴全身肥胖及/或体脂分布异常， 后者中尤其为腹型肥胖 本型常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚待深入研究
糖尿病的诊断
糖调节受损期（Impaired Glucose Regulation） – 空腹静脉血浆糖≥5.6 mmol/L( ≥100mg/dl)－<7. 0mmol/L( < 126mg/dl) 时称为空腹血糖受损 ( Impaired Fasting Glucose，IFG) – 负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L (≥140mg/dl) － < 11.1mmol/L ( < 200mg/dl) 时称糖耐量受损 (Impaired Glucose Tolerance，IGT） – 目前将此期看作任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病者的移行阶段。
糖尿病的诊断 糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现
糖尿病的分型
糖尿病的临床阶段 – 正常血糖-正常糖耐量阶段 – 高血糖阶段，IGT及/或IFG – 糖尿病
糖尿病进展中可经过不需胰岛素、为代谢控制而需要胰岛素及为了生存而需要胰岛素三个过程 患者的血糖控制状态可在阶段间逆转(如经治疗体重减轻后)、可进展或停滞于某一阶段，即患者
口服降血糖药物种类
第一类：磺脲类 D860、优降糖、美吡达、达美康、克糖利、糖适平、格列美脲，等
第二类：双胍类 苯乙双胍（降糖灵）、二甲双胍（降糖片）
第三类：α糖苷酶抑制剂 拜糖平（阿卡波糖）、倍欣（伏格列波糖）
第四类：新型刺激胰腺分泌胰岛素类 格列奈类
第五类：胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类药物（罗格列酮、皮格列酮）
格列本脲 1.25-20
1-2
肝 肾 延达24
格列美脲 1-8
1
肝肾
24
格列吡嗪 2.5—40
1-2
肝 肾 延达24
格列喹酮 60－180
3
肾
6－8
项目 代表药物
第一代 氯磺丙脲、D860
第二代
第三代
格列本脲、格列齐特、 格列美脲 格列吡嗪、格列喹酮
剂量
以克为单位，一日数 以毫克为单位，一日 以毫克为单位，一日
MODY的病因是单基因突变致胰岛β细胞分泌胰岛素不足，所以病程发展中仍常需用胰岛素治疗
线粒体基因突变糖尿病 其他特殊类型的糖尿病
– 细胞功能的遗传缺陷 – 胰岛素作用的遗传缺陷 – 胰腺外分泌病变 – 内分泌腺病 – 药物或化学物诱导 – 感染 – 免疫介导的罕见类型 – 伴糖尿病的其他遗传综合征 妊娠糖尿病
谢控制或维持生命的地步。此时血浆C肽明显降低或不可测及 此型糖尿病伴肥胖者少见
糖尿病的分型
特发性1型糖尿病:此是指在某些人种如美国黑种人及南亚印度人中所见的特殊类型。患者有明显 家族史，起病早，初发时可有酮症，需胰岛素治疗
但在病程中胰岛β细胞功能不一定呈进行性减退，以致起病几个月或几年后不需胰岛素治疗，需 要胰岛素者用量亦不及免疫介导1型糖尿病
糖尿病的诊断
急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病， 须在应激过后复查
儿童的糖尿病诊断标准与成人一致。
糖尿病的诊断
如用全血测定，标本应立即测定，或立即离心及或置于0-4℃保存。但后两者不能防止血 细胞利用血糖。因此，不宜测定血清葡萄糖
最好立即分离出血浆。
新标准分割点变动的主要依据是，数个大组研究均表明空腹血糖≥7.0mmol/L时糖尿病微血管并发 症危险率明显增加；新标准的空腹及负荷后2小时值在反映高血糖程度对糖尿病微血管病变的危 害性上意时间或OGTT中2小时血糖值 空腹指至少8小时内无任何热量摄入;任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄
糖尿病的家族史，酮症少见
糖尿病诊断中的问题
何时做OGTT试验 OGTT实验中服糖后1小时血糖升高的意义 注意排除影响因素：血清放置时间过长，标本错误等 末梢血诊断糖尿病的意义
糖尿病的口服药物治疗
306医院糖尿病中心 许樟荣
糖尿病教育 饮食控制 运动治疗 药物治疗
1、口服药物治疗 2、胰岛素治疗 患者自我血糖监测
糖尿病治疗的五项基本原则
什麽时候应用口服降血糖药物?
2型糖尿病患者在饮食控制和运动治疗4-6周效果不好时使用 约有20%的2型糖尿病患者可以单纯靠饮食和运动治疗而使血糖得到良好控制 饮食及运动治疗是2型糖尿病治疗的基石
什麽情况下不用口服药治疗？
1型糖尿病 2型糖尿病口服药物无法控制血糖时 2型糖尿病并发严重肾病、视网膜病变等 糖尿病合并急性酮症酸中毒、高渗昏迷、感染等 糖尿病患者中等以上手术 糖尿病妊娠、分娩。
糖尿病的诊断
在群体中，血糖水平变异的频率分布呈正态连续分布曲线 糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判为正常或异常的分割点则是人为制定，主要是依据
血糖水平对人类健康的危害程度 随着就血糖水平对人类健康影响研究的深化， 糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不
断进行修正
糖尿病的诊断
新标准与以往标准的主要区别是将空腹静脉血浆葡萄糖值的诊断分割点由以往标准的 7.8mmol/L(140mg/dl)降至7.0mmol/L (126mg/L)。口服葡萄糖耐量试验(OGTT)后2小时值诊断分割 点仍如旧，为11.1mmol/L (200mg/dl)
哪种患者较适合用磺脲类药物？
非肥胖的2型糖尿病患者（仍有部分胰岛功能） 对于肥胖型2型糖尿病不主张单独使用
肥胖的判定
标准体重（公斤）=身高（厘米）－105 实际体重超过标准体重的10%即为超重 实际体重超过标准体重的20%即为肥胖 按照BMI计算 BMI=体重（公斤）/身高（米）2
成人中用体质指数估测超重/肥胖
分 类BMI（mg/m2）
WHO
（1988）
减重
<18.5
正常
18.5-24.9
超重
≥25
肥胖前期 25-29.9
肥胖I期
30-34.9
肥胖II期 35-39.9
肥胖III期 ≥40
合并病发病危险性
WHO-WPR
（2000）
<18.5
低、但有其他
临床情况时则增加
糖尿病的分型
MODY是青年人中成年起病型糖尿病:是一类临床单基因突变糖尿病的总称，即MODY具有异质性。 MODY的诊断要点为 – 呈常染色体显性遗传，在患者的家族中糖尿病呈垂直传递，即一级亲（父母、同胞及子女） 三代中均有患者 – 家族内至少一个患者起病于25岁以前 – 确诊为糖尿病后初期无需用胰岛素来控制血糖。
CDC基层医师培训教材-许樟荣
糖尿病的诊断与分型
306医院 王玉珍 许樟荣
糖尿病的诊断
糖尿病诊断新标准
1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)
或
2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)
或
3. OGTT试验中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)
– 伴随其他自身免疫病，如Graves病，桥本氏甲状腺炎及阿狄森氏病。本型因免疫中介胰岛β 细胞破坏而发病。起病缓急不一， 儿童多起病较急， 成人则多缓起，后者曾被称作成人隐 匿自身免疫糖尿病(Latent Autoimmune Diabetes in Adults， LADA)
糖尿病的分型
急起者可有明显高血糖症状或呈酮症，检查可见胰岛β细胞胰岛素分泌不足证据 缓起者症状隐匿，多无酮症，病程中胰岛功能逐渐减退，最终可进入需应用胰岛素以达到充分代
18.5-22.9
一般
≥23
23-24.9
增加
25-29.9
中度
≥30
重度
非常重
磺脲类药物的降糖作用比较 优降糖>美吡达>达美康>糖适平>D860
磺脲类副作用及注意事项
注意低血糖反应 2-3%的患者可出现过敏现象 可出现失效问题 老年患者应慎用，选择作用较弱的药物 肝、肾功能不全的患者慎用 磺胺药物过敏者慎用
次
数次
一次
降血糖作用、促胰岛 中度
强
素释放作用
强、根据血糖浓度快 速反应
胰外作用
轻
低血糖反应
少见但较重
过敏反应和毒副作用 偶见
缩血管作用
有
弱 经常且较重 几乎无 有
明显 少见 几乎无 无
优降糖
作用最强的口服降糖药物 每片2.5mg，最大剂量每天6片 容易出现低血糖现象 从肾脏和肝脏排泄，肝肾功能不全者慎用 由于其作用时间长，所以常在早、中餐前服用，晚餐前少服或不服。防止夜间低血糖 价格便宜 防止低血糖
美吡达
降糖作用仅次于优降糖 对老年患者也容易出现低血糖 5mg/片，每日最大剂量6片 三餐前30分钟口服 有一定降血脂和预防动脉硬化作用
达美康
降糖作用相对较弱 低血糖等副作用发生机会较少 有轻度防治慢性并发症作用 适合病情较轻的老年患者 80mg/片，每日最大剂量4片 半衰期12小时，每日早、晚餐前两次口服即可 现在有缓释片，30毫克/片
免疫介导1型糖尿病，指有任何自身免疫机制参与证据的1型糖尿病
– HLA基因-DQA、DQB、DQR位点的某些等位基因频率增高或减少及其组成的单倍体型
– 体液中存在针对胰岛β细胞的单株抗体如谷氨酸脱羧酶65(GAD65)抗体、 蛋白酪氨酸磷酸酶 样蛋白（IA-2/ICA512）抗体、IA2/phogrin抗体、胰岛素抗体以及多株ICA抗体等
入量 OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（如为含一分子水的葡萄糖则为82.5克）
糖尿病的诊断
必须注意，在无高血糖危象，即糖尿病酮症酸中毒及高渗性高血糖状态情况下， 一次 血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日三个标准之一复测核实
如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确 再次强调， 对无高血糖危象者诊断糖尿病时，绝不能依据一次血糖测定值
毕生可终止于某一阶段，不一定最终进入需胰岛素维持生存的状态
糖尿病的分型
病因分型 根据目前对糖尿病病因上的认识，将糖尿病者进行病因归类 病因分型中的变动为
– 取消了IDDM及NIDDM – 保留了1型糖尿病及2型糖尿病名称，但用阿拉伯字1、2代替原用的罗马字I及II，以避免罗
马字II与阿拉伯字11相混淆。
糖尿病的分型
妊娠糖尿病是指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病者
建议用标准75克OGTT，按新诊断标准判定。 妊娠糖尿病者中可能存在其他类型糖尿病，只是在 妊娠中显现而已，所以要求在产后6 周以上重新按常规诊断标准再行确认其归属
糖尿病的分型
糖尿病的临床分型比较困难，要结合临床表现，实验室检查，需要一定时间的观察 要关注青少年2型糖尿病。青少年2型糖尿病发病早，常伴有肥胖，高血压，高血脂，有