医疗文书规范ppt课件

（五）应该书写“术前讨论”的手术病例是：手术 难度大、新开展的手术、病情较重。
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（六）首次病程记录： • 1 入院时间与体温单上记录一致。 • 2 诊断依据：“不要写‘根据病史、症状、体
征及辅助检查结果此诊断成立’”。 • 3 鉴别诊断：“不能仅仅写‘诊断明确，无需
鉴别’”；（诊断明确的同一种疾病、反复住院 患者，如癌症术后化疗、烧伤、唇腭裂、有病理 金标准支持诊断的疾病可以写为“根据患者既往 ×××肿瘤病史、进行×××治疗，病理诊断为 ×××肿瘤故此诊断明确。”）
（七）手术器材的名称、型号、产地等说明贴在手 术记录单上。
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第二部分 重要医疗文书的书写规范
《一》入院记录
• （一）主诉
•
1 内容：是指促使患者本次住院就诊的主要
症状（体征）及持续时间。
•
2 要求：⑴ 根据主诉能产生第一诊断，写出
后，自己反复考量，它能不能产生第一诊断，不
能产生，说明你写的主诉是不成功的。
•
诊断依据：右下腹疼痛：查体：右
下腹压痛、反跳痛及肌紧张。
•
手术指征：急性阑尾炎，出现局限性腹膜炎。
•
拟施手术名称及方式：…
•
术前准备：…
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《三》手术记录
• 内容：1一般项目（姓名、性别、科别、病房、 床号、病案号） 2手术日期 3术前诊断 4术 中诊断 5手术名称 6术者及助手姓名 7麻醉方 法
判断。
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患者出现恶心、呕吐。就完了，没有下文。
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•
伴随症状：要记述出现的时间、特点、演变、
及其相互关系。
•
发展变化：包括两项内容：一是病情是持续
性还是间歇发作，是进行加重还是逐渐好转，其
因素是什么；二是发病以来在院内院外诊治经过
及结果，要详细记述。
•
重点鉴别：记述与诊断有关的阴性和阳性症
状。
•
病后一般情况：包括精神状态、睡眠、饮食、
•
（2）要简洁、明了、规范、严谨，一
般不超过20个字，字数太少也产生不了第一诊断。
如上次病历点评时有一主诉：“头晕10天”。
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• 它别说产生第一诊断了，就连是哪个科的 疾病都产生不了，眼科、耳鼻喉科、各内 科外科都有头晕。
• （3）一般不以诊断或化验结果为主诉 内容，但在确实没有症状和体征的情况下， 诊断名词、异常检查结果都可以写入主诉。 如：“食管癌术后2个月，右上腹痛一周”。
只是你没有采集到。
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• 症状特点：包括主要症状的部位、性质、 持续时间和程度。重要的症状要详细记述。
如疼痛要详细记述部位，性质是指隐疼、
钝疼、绞疼等；程度是指可以耐受、较重、 不能耐受；时间是指持续、间断、间歇等。
•
如呕吐要详细记述呕吐的性状、时间、
次数、量、色泽、气味道。
•
最近有一病历现病史中有这样一句：
•
1危重患者最少每天一次；
•
2 病重者至少2天一次
•
3 普通患者至少3天一次
•
4 新入院患者连续3天记录，包括首次病程记
录。
•
5手术患者，术前一天有术前小结、手术医师
查房记录。
•
6术后连续3天应有术者或上级医师查房记录，
不包括术后首次病程记录。
•
7 出院前一天应有上级医师查房记录。
•
8 记录要确切、重点突出，有分析、有综合
• 8手术经过：患者体位
•
消毒铺巾
•
手术切口
•
显露方法
•
探查过程和发现
•
决定手术方式的依据
•
手术的主要步骤
•
缝线种类型号
•
缝合方法
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• • • • • •
反应
• •
引流物位置和数目 吸出取出物名称性质数量 送何标本 患者术中情况 麻醉效果 出血量及输血指征、种类、数量、
输液数量、名称 术后观察项目及处置。
（3）每份出院病历必须有“初步诊断”和“出院 诊断”。
• （4）由經治医生负责请上级医师书写。 修正诊断、补充诊断、出院诊断要签名、写日期。
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• （二）入院诊断：
• “入院诊断”是指患者住院后由主治医
师或上级医师首次查房所确定的诊断，而
非“初步诊断”，即“入院诊断”不等于 “初步诊断”。
•
在病程记录中体现，不要在“入院记
•
2 不要写“根据病史、体征、辅助检查，
诊断成立”、“诊断明确，无需鉴别” “完善
各项检查”。
•
3 更不能把“现病史”、“外科情况”、
“辅助检查结果”原份不动搬到这里。
•
最近查到一份病历就是这样，把病史、
症状、体征、检查不加分析、归纳，原份不动
抄在“本病例特点”、“诊断依据”、“入院
情况”
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• 4 这里的入院时间要与体温单上的入院时间相 一致。
• （5）要用医学术语，不要出现不准确词 语，如大约、左右、第一时间等。
• （6）不要罗列辅助检查结果。
•
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• （7）“重点鉴别”项，应层次重点鉴别， 即病史记述中随时做鉴别。
• （8）“病后一般情况”另起一行书写。 • （9）病人提供的药名、诊断和手术名称
要加引号。
（三）个人史：
（1）出生地及长期居留地，血吸虫病疫 水接触史，地方病或传染病流行地区接触 史。
•
1 本病例特点：经治医师通过对患者
的病史、体征、辅助检查进行全面分析、
归纳、整理后，写出本病例特点。
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•
2初步诊断：如果为待查，应在待查后面写出
临床首先考虑的疾病诊断。不能写“根据病史、
症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。
•
3 诊断依据：从病史、症状、体征、辅助检
查结果，提供支持诊断的有力证据，要具体。
•
3 治疗措施更改及原因
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•
4 输血及血液制品的原因、目的、成
分、血型、数量、观察情况、输血效果。
•
5 持续检查的指征或原因
•
6 诊断完善
•
7 上级医师的诊断和处理意见
•
8病情评价，每位患者都要进行评估。
（以后建立评估机制，包括的内容多）。
•
9 向家属交代病情及家属意见。
•
10 其他事宜。
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• （二）要求：
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• （二）注意事项： • 1 变更手术方案，应先征得家属同意签字，注
明时间。 • 2 手术器材名称、型号、产地、期限等说明贴
在手术记录单上 • 3 切除的器官脏器家属同意后方可处理并记录。 • 4术中如遇意外应详细记录抢救措施和过程。 • 5 术者应为一人，多科室协作完成的手术，术
者可为2人。
是否近亲结婚。若配偶死亡，写明死亡原因及时 间。不要写子女健康情况。
（五）月经史
要用格式标示，四个部位的数字不能空。
•
并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白
带ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ。
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• （六）生育史：要用格式标示。
• （七）家族史：记录父母、兄弟、姐妹 及子女健康情况。
《二》首次病程记录
（一）内容：
病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别 诊 断、诊疗计划。
• 5 由本院注册的执业医师书写。实习、试用期 的、进修人员均不能书写。
《三》术前小结
• 内容：简要病情、术前诊断、手术指征、手术 名称和方式、麻醉方式、注意事项
• 要求：1 所有手术，均应在术前作出，包括急 诊手术、介入诊疗。
•
2 由经治医师书写，本院上级医师必
须审签。
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•
3 例如：
•
简要病情：主因食欲不振1周入院。…1周来
病历书写规范解读
2014.3.15
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第一部分 2013年规范新的规定
（一）入院记录中的诊断：最多四个诊断。 1、初步诊断： （1）患者入院时一律写“初步诊断”, 由住院医师书
写 （2）写在“入院记录”最后中线右侧。 2、 修正诊断： （1）由主治医师及以上资质写出，经治医师是主治医
师资质的也可以写 （2）凡症状待诊的、“出院诊断”与“入院诊断”相
大小便、体重等，消化道疾病已经对上述内容详
细记述，这里不要重复。
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• 2 要求：
• （1）现病史的采集和书写过程中，脑海 中时刻要有六项内容这根弦。是否写全。
• （2）凡与现疾病相关的病史，虽年代久 远也要在此重点记述。
• （3）凡与现疾病无关的病史，但仍需治 疗疾病的病史，另起一行记述。
• （4）凡意外事件及法律事故，不要主观 臆断。
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《四》出院记录
• 内容：
•
入院日期、出院日期、主诉、入院情况、
入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、
出院医嘱、康复指导、随访意见、签名。
• 要求：
•
1 诊疗经过：包括诊断依据、疾病名称、
手术名称、手术方式、病理诊断、确定诊断的
过程、治疗原则、治疗措施及转归
•
2 出院医嘱：包括饮食、休息、康复注意
差太大的，必须写“修正诊断”。 （3）写在右下方与初步诊断上下对齐的位置。
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• 3、补充诊断： • （1）由主治医师及以上资质写出。 • （2）凡“初步诊断”遗漏的和住院期间新生的疾
病 必须写“补充诊断”。
• （3）在右下方与“初步诊断”上下对齐的位置书 写
• 4、出院诊断： • （1）上级医师在患者出院前作出。 • （2）与“初步诊断”同一格的左侧顶格书写。
• （4）数字要用阿拉伯数字。
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• （二）现病史
• 1 内容：发病情况、症状特点、伴随症状、 发展变化、重点鉴别、病后总情况。
• 发病情况：记述发病的时间、地点、缓 急、前驱症状、病因和诱因。时间和地点 都有，发病的缓急少有，前驱症状很少有， 病因和诱因已经写成习惯了：“…无何诱 因”。
•
有很大一部分病人是有原因和诱因的，
• （2）生活习惯、烟酒、药物、麻醉毒 品用量和年限。
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• （3）职业生活条件，工业毒物、粉尘、放射 接触。
• （4）冶游史，婚外性行为，性病史。有一份 病历这样写：“夜游史”、“野游史”。
• （5）小儿外科应重点记述出生史及围产期情 况、喂养史、生长发育史及生活习惯。
（四）婚姻史：
包括结婚、未婚、结婚年龄、配偶健康情况，
患者无诱因出现食欲不振，伴嗳气，间断呃逆，
无返酸、烧心，无腹疼、腹泻，3天来未排便。就
诊我院急诊科，行腹部平片提示小液平。查体：T、
P、R、BP 神清懒言，浅表淋巴结未触及，双肺
未闻及干湿性罗音，心率84次/分，律齐，腹软，
无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
结肠镜检查未见异常。
•
术前诊断：急性阑尾炎？
•
4 鉴别诊断：根据初步诊断，列出需要鉴别
的疾病及其鉴别要点。不能写“诊断明确，无需
鉴别”。
•
5 诊疗计划：即刻需要进行的诊断治疗措施。
•
包括：护理等级，饮食，检查、检验及其目
的，用药及其目的
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（二）要求：
•
1 “本病例特点”和“诊断依据”都是通过
对病史、体征、辅助检查进行全面分析、整理、
归纳后写出自己的东西。
录”的诊断中书写。
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（三）运行病历的排列：
• “手术室文书”改为按日期顺序排列。
•
具体排列位置：病程记录—术前讨论—术前
小结—手术室文书—手术记录—术后首次病程记
录。
•
手术室各种文书按发生时间先后顺序排列。
• “手术安全核查表”和“手术风险评估表”排 在“手术室文书”中。每一例手术均需执行。
（四）术后第一次病程记录写为“术后首次病程记 录”。
事项， 用药名称、剂量、用法 什么情况下随
访、随访内容 病理结果报告的时间。
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《五》上级医师查房记录
•
科主任、主任（副主任）：
•
1 解决疑难病例
•
2 新入院、危重患者的诊断、治疗。
•
3决定重大手术及特殊检查、治疗。
•
4 抽查医嘱、病历、护理质量
•
5听取医师、护士对诊疗护理的意见
•
6 教学
•
7首次查房记录在患者入院72小时内完成。
•
8 书写查房医师的姓名、专业技术职务、对
病情的分析、诊疗意见。
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（二） 主治医师：
• 1 首次查房记录应当48小时内完成。
2 包括查房医师的姓名、专业技术职务、 补充的病史和体征、初步诊断、诊断依 据、鉴别诊断、诊疗计划。
《六》日常病程记录
• 内容：1 症状、体征变化分析
•
2 辅助检查结果分析