炎症性肌病CRF表

炎症性肌病■临床资料收集表
一、基本资料编号:
其他：;持续时间：月；
皮肤：
皮疹：□无□有：D Heliotrope征：口无口有；持续时间：------- 月；
□披肩征：口无口有；持续时间：----- 月；
□V字颈：口无口有；持续时间：----- 月；
□Gottron'^g：口无口有；持续时间：------ 月；
□其他（部位）一 ;持续时间：月；
口皮下钙化：口无口有；持续时间：月；
□技工手：口无口有；持续时间：月；
口其他：;持续时间:月；
其他：
肺间质纤维化：口无口有；持续时间：月；
心脏受累：口心律不齐：口无口有（具体）——；持续时间: ----------- 月；
口收缩功能：□正常口减弱，射血分数下降％;持续时间：--------- 月；
□舒张功能：口正常口减弱；持续时间：------- 月；
肿瘤：口无口有（具体种类）；持续时间：一月；诊断依据：口血液检测□影像口病理
内分泌疾病：口无□有：口甲状腺功能亢进：口无口有；持续时间：------- 月；
□甲状腺功能减低；口无口有；持续时间：------- 月；
□桥本氏甲状腺炎；口无口有；持续时间：------- 月；
□糖尿病；口无口有；持续时间：------ 月；
□其他：-------- ___;持续时间：——月；
结缔组织病：□无□有：口关节炎：口无口有；持续时间：------ 月；
口硬皮病：口无口有」持续时间： ------- 月；
□干燥综合征：口无口有；持续时间：------ 月；
□雷诺现象：口无口有；持续时间：月；
□其他—；持续时间:——月；
体重下降：口无口有，kg （时间范围）
药物服用口无口有：口他汀口药物名称口剂量口服药持续时间月
□核昔类口药物名称□剂量口服药持续时间月
其他： _____________________ ___ _______ ;持续时间:月；
现病史总结：______________________________________________________________________
□无□有：口心脏疾病：口无口有（具体种类）：------------------------------ ；持续时间：----- 年;
既往史口肺部疾病：口无口有（具体种类）：------------------------------ ；持续时间：----- 年;
□糖尿病：口无口有；持续时间：------- 年；
三、体格检查
四、辅助检查
1、实验室检查（日期/数值）多次检查结果咋办?
1.1肌酶、肝功、肾功
1.2肌炎特异性抗体
1.3肌炎相关性抗体
1.6甲状腺功能
1.7肿瘤系列
2、心功能检查
（1）ECG/HOLTER （□原始数据，编号：）：正常/异常，请注明：
（2）超声心动图（□原始数据，编号：）：正常/异常，请注明：
（3）其他：
3、其他系统检查
（1）胸片：正常/异常，请注明： （2）胸部CT ：正常/异常，请注明：
（3）肺功能：FVC ： ； FEV1%： ； PEF ： ； TV ： （4）其他：
4、双下肢影像学检查（编号：
）
（1）双大腿肌肉MRI 主要特点（口电脑存图）：
口水肿：无/轻度/明显主要受累肌群： _____________________________________________ 口脂肪变性：无/轻度/明显 主要受累肌群： __________________________________________ （2）双小腿肌肉MRI 主要特点（口电脑存图）：
口水肿：无/轻度/明显， 主要受累肌群： ___________________________________________ 口脂肪变性：无/轻度/明显， 主要受累肌群： __________________________________________
6、病理检查（口本院，口外院） □肌肉病理（编号）
普通组织化学染色（HE 、MGT 、PAS 、ORO ）
口炎细胞浸润： 围绕/浸润非坏死肌纤维:
□坏死：无/少量/较多/大量 散在/成群；□再生：无/少量/较多/大量 散在/成群；□束周萎缩：无/有，占比：% □凿孔样肌纤维：无/少量/较多，占比：% 口镶边空泡：无/少量/较多， 占比：% 口破碎红纤维：无/少量/较多， 占比：%
酶组织化学染色（NADH 、SDH 、COX 、S/C 、ATPase ）
处；内膜血管周围炎：
处；
间质血管周围炎：
处
口脂滴含量增多：无/少量/较多，
占比：%
7、标本留取
五、随访
治疗评价
0二无提高
1二轻度提升（1-2组肌群肌力提升1级，行走或日常生活需要持续帮助）2二中度提升（多组肌群提升1级以上，行走或日常生活需要少量帮助）3二显著提升（仅有轻度无力的症状和体征，无功能受限）
4二回归原始水平（无无力症状及体征）
自评分
依据患者总体情况在0-10分之间进行评分：
0分为正常水平
10分为最严重，卧床不起
总MMT评分为各组肌力相加之和
HAQ:
对以下各项进行评分：
填表人：填表日期（年月日）:。