锁定钢板治疗肱骨近端Ⅲ Ⅳ型骨折临床体会

锁定钢板治疗肱骨近端Ⅲ Ⅳ型骨折临床体会
洪林;徐国坤;成锋;吕一;朱立华
【摘要】[Objective] To explore the cure effect of lock steel plate treating proximal humenis fracture. [Method] Apply lock steel plate to treat proximal humerus Ⅲ and Ⅳ fracture 39 cases, among which, 27 of Neerlll fracture, 21 of NeerlV fracture. [Result] All patients were followed up for
8~30m; evaluate their shoulder joint function; the excellence rate was
87.18%(34/39). [Conclusion] The said method has reliable cure
effect,with good recovery, being the better method for proximal humetus fracture.%[目的]探讨锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效.[方法]应用锁定铜板治疗
肱骨近端Ⅲ、Ⅳ骨折39例,其中NeerⅢ型骨折27例,NeerⅣ型骨折12例.[结果]
所有患者随访8～30个月.以美国肩肘关节医师协会肩关节评估其功能,手术治疗肩关节功能优良率为87.18％(34/39).[结论]应用锁定钢板切开复位治疗肱骨近端Ⅲ、Ⅳ骨折疗效可靠,功能恢复好,是肱骨近端骨折较好的治疗方法.
【期刊名称】《浙江中医药大学学报》
【年(卷),期】2012(036)006
【总页数】2页(P681-682)
【关键词】肱骨近端骨折;手术;锁定钢板;疗效分析
【作者】洪林;徐国坤;成锋;吕一;朱立华
【作者单位】萧山区中医骨伤科医院杭州311261;萧山区中医骨伤科医院杭州311261;萧山区中医骨伤科医院杭州311261;萧山区中医骨伤科医院杭州311261;萧山区中医骨伤科医院杭州311261
【正文语种】中文
【中图分类】R681
肱骨近端骨折是老年人常见的骨折类型，大约占全身骨折的5%左右，大部分骨折移位较小，通过保守治疗可以取得理想的效果，然老年人因骨质疏松等因素通常骨折粉碎、移位明显，且很多报道有钢板断裂、螺钉松脱、骨折不愈合等并发症，给临床治疗提出了一些难题。

我科从2006年1月至2009年1月，收治39例肱骨近端III、IV骨折患者，采用切开复位内置锁定钢板固定，效果满意，现报告如下。

1.1 一般资料本组39例均为我科从2006年1月至2009年1月收治的肱骨近端III、IV骨折患者，其中男16例，女23例；平均70岁：50岁以下8例，51～65岁7例，66～75岁 15例，76岁以上9例；致伤原因：车祸伤15例，坠跌伤7例，跌倒伤17例。

根据Neer分型［1］，III型骨折 27例， IV 型骨折 12 例，
其中有4例伴肱骨头脱位，3例肩袖断裂，3例有臂丛神经牵拉症状，所有患者均为闭合性损伤，受伤至手术时间 5～12d，平均 8d。

1.2 手术治疗方法手术均由同一组医生实施，在全身麻醉或臂丛麻醉下，所有患
者均采用沙滩椅位，常规行胸大肌、三角肌间隙入路，分离暴露头静脉并加以保护，外展肩关节使三角肌松弛，将胸大肌连同头静脉及小部分三角肌纤维拉向内侧，将大部分三角肌拉向外侧，置入骨撬及拉钩，显露骨折部位，清除瘀血，找到肱骨头大、小结节。

先复位肱骨颈内下侧骨折，并以此为支点复位肱骨头，尽量保留松质骨片，用1号可吸收缝线预先缝扎肩袖止点，牵引肱骨远端进行骨折复位，巧用
骨块周围的软组织进行复位，尽量不剥离软组织而使骨块游离，二头肌腱和结节间
沟作为复位向导，恢复结节间沟解剖标志的完整性有利于骨块的排列复位和钢板的放置，克氏针临时固定，C型臂透视下见骨折复位满意则放置锁定钢板置于二头肌长头腱外侧，对于脱位的肱骨头，有时需适当松解肩袖才能复位。

复位满意后用一枚皮质骨拉力螺钉固定钢板滑动孔，并调整钢板放置高度，避免术后撞击。

然后采用锁定螺钉固定肱骨头部，钉长以不穿破肱骨头软骨面为宜。

对于肩袖损伤及大小结节碎小者，以1号可吸收缝线通过钢板缝合孔打结固定。

复位后有明显的骨缺
损者，采用自体髂骨植骨。

拍片透视骨折复位及螺钉长度满意，拔除克氏针，冲洗伤口，放置引流，缝合切口。

1.3 术后处理术后采用外展支架固定，外展、前屈肩关节，肘关节屈曲，加强握
拳功能练习，术后24～48h拔除引流管，第3d开始肩关节被动功能锻炼，包括
钟摆样运动以及被动后伸及前屈活动。

2周后鼓励患者进行肩关节主动功能锻炼。

并根据复查X片开始抗阻肌力练习及内旋、后伸等其他各方向练习。

本组患者无1例出现锁定钢板螺钉固定失败。

其中解剖复位25例，基本解剖复位9例，复位不良3例，另2例解剖颈和外科颈部缺损较大、手术后肱骨部分短缩，其中1例肱骨头密度增高，出现无菌性坏死，1例残留臂丛神经损伤，出现肌肉萎缩。

所有患者术后8～30个月随访，平均18个月。

X线检查结果：上述病例骨折全部愈合。

以美国肩肘关节医师协会肩关节评估表其功能［2］，本组肩关节功能优良率为 87.18%（34／39），活动受限主要表现为后伸内旋和外展两个方面。

肱骨近端骨折作为临床的一种常见骨折类型，老年女性多于男性，是常见的老年骨质疏松性骨折，以往因普通钢板螺钉在骨质疏松骨折中缺乏足够的螺钉把持力，内固定稳定性差，而出现螺钉退出，钢板断裂，骨折继发移位，骨不愈合，畸形愈合，肱骨头缺血坏死，肩峰下撞击等，因此，该病至今仍被认为是难治性骨折之一［3］，而锁定钢板采用特殊的钉板锁定机制，目前在肱骨近端骨折中被广泛应用，本组的III、IV型骨折均为临床医生较为头疼的难治型骨折，尤其是IV型骨折，大
多数临床医生首选肱骨头置换。

而通过临床实践和参考文献报道［4］，超过80%的肩关节置换有大小结节愈合不可靠，尤其是大结节不愈合，畸形愈合、吸收等问题，最终影响置换效果，导致严重功能不足。

近年来应用较多的是钢板螺钉固定，Hessmann等［5］的89例随访结果显示76例的高满意率。

我科一直坚持“真”的总比“假”的好的原则，使用锁定钢板治疗III型、甚至IV骨折，也取得了满意的疗效。

本组肱骨近端骨折均为Neer III型、IV型骨折，损伤都较为严重，Ko等［6］认
为肱骨近端复杂骨折的治疗，应尽量减少软组织的剥离，避免造成肱骨头缺血坏死，同时也可利用筋膜韧带的间接牵拉复位作用，整复各个骨块。

肱二头肌腱、结节间沟是一个重要的解剖参考标记，应尽量恢复结节间沟的完整性，减少后期二头肌腱炎的发生，钢板应放在二头肌腱外侧并避免对其摩擦。

注意尽量恢复肱骨颈内下方的良好复位及可靠固定，避免固定不确切导致的二次移位甚至手术失败。

注意恢复肱骨头的后倾角度。

不强求钢板与骨面的紧密贴附。

术中常规用1号可吸收缝线
或爱惜邦线固定大小结节，尤其是破损的肩袖，此步骤在放置钢板前完成，缝线可通过钢板孔打结，固定确切。

正确处理骨缺损，是预防肱骨头坏死塌陷，颈干角丢失，内固定松动的有效措施。

自体髂骨的颗粒状和大块状植骨结合，增加固定稳定性，促进骨愈合。

螺钉锁定的顺序有别于LISS系统，拉力螺钉的使用则根据术中
骨折块复位的情况。

尽管锁定钢板提高了内固定的效果，但文献报道其并发症的发生率仍有17%～36%［7］，如何使患者获得一个无痛且功能满意的肩关节，是我们每一个临床手术医生应该思考的问题。

手术后的外展固定及早期功能锻炼将直接影响治疗效果，是肱骨近端骨折后功能恢复非常重要的治疗措施。

从这层意义上，锁定钢板的作用显而易见，其通过螺钉与钢板的紧密咬合提供的角稳定性有一定的优越性，其提供的内支架原理不对骨面产生压迫，不会造成应力性遮挡及继发性缺血，锁定钢板头部特
殊的螺钉方向设计，提供多角度的三维甚至四维固定，与普通螺钉相比不易退钉，发生松动，维持骨折稳定固定，最大程度保留肱骨头的血供，从而使骨折愈合有更好的生物学环境［8］，尤其适合 NeerIII、IV 型复杂、难治型骨折。

总之，只要严格掌握手术适应症，术中仔细操作，注意肱骨头后倾角及颈干角，肱骨颈内下方牢固支撑与固定，配合术后循序渐进的功能康复，可以取得良好的手术疗效。

【相关文献】
［1］严广斌.肱骨近端骨折的Neer分型［J］.中华关节外科杂志（电子版），2011，5（2）：141.
［2］石异辉.人工肱骨头置换治疗复杂陈旧性肱骨近端骨折［J］.中国现代医生，2011，49（5）：867－868.
［3］Drosdowech DS，Faber KJ， Athwal GS.Open reduction and internalfixation ofproximalhumerusfractures.Orthop Clin North Am，2008，39： 429－439.
［4］姜春岩.肩关节损伤的诊治与思考［J］.中国骨伤，2009，22（9）：647－649.
［5］Hessmann MH， Blum J， Hofmann A， et al.Internal fixation of proximal humeral fractures：current concepts［J］.Eur J Trauma，2003，29（5）：253－261.
［6］K.o JY，Yamamo to R.Surgical t reatment of comp lex fracture of the p roximal humerus［ J ］.Clin O rthop Relat Res，1996，（327）：225－237.
［7］姜保国，白露，张培训，等.肱骨近端骨折的手术治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2009，11：404－407.
［8］周蔚，罗从风，翟伟韬，等.锁定钢板治疗肱骨近端骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21（1）：1－3.。